Վիրաբուժություն

Նախավիրահատական կանխարգելիչ միջոցառումների ալգորիթմ

 Բաժինը մշակման փուլում է

Տրախեոստոմիա

COVID-ից ապաքինված հիվանդների համար

1. Թեկնածության չափորոշիչներ.

1. COVID-վարակ տարած և լավացած ԻԹԲ հիվանդներ, որոնք գտնվում են երկարատև արհեստական շնչառության տակ և տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրման կարիք ունեն:
2. Հիվանդները պետք է համապատասխանեն հետևյալ չորս ֆիզիոլոգիական չափորոշիչներին.

1. Մեջքի վրա 30 րոպե պառկեցնելու հնարավորություն
2. Կայուն հեմոդինամիկա
3. FIO₂ < 60%
4. PEEP ≤ 10

2. Միջամտություն.

1. Պետք է կատարվի ստանդարտ միջմաշկային տրախեոստոմիկ փողակի կամ բաց տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրում (խորհրդատու վիրաբույժի հայեցողությամբ) խիստ օդային մեկուսացման և անհատական պաշտպանության միջոցների պահպանման պայմաններում:

 

Ակտիվ COVID-ով հիվանդների համար

1. Թեկնածության չափորոշիչներ.

1. Որոշ հատուկ իրավիճակներում վարակից դեռևս լիովին չձերբազատված հիվանդները կարող են տրախեոստոմիայի կարիք ունենալ:

1. Տրախեոստոմիան վիրուսով վարակման զգալի վտանգ է պարունակում բուժաշխատողների համար: Երկարատև արհեստական շնչառության կարիք ունեցող COVID-19 հիվանդների մահացությունը բարձր է: Այս հիվանդների ընտրությունը և տրախեոստոմիայի ժամկետի պատշաճ որոշումը պահանջում են մուլտիդիսցիպլինար քննարկում: Ներկայումս պարտադիր չէ 21 օր ինտուբացված լինել նախքան տրախեոստոմիան:
2. COVID-դրական հիվանդների մոտ տրախեոստոմիա ցուցված է լինում ստանդարտ ինտենսիվ թերապիա իրականացնելու նպատակով (նախատեսվող երկարատև արհեստական շնչառություն, թոքերի բարելավված մաքրման անհրաժեշտություն, էքստուբացիայի դրսևորված/նախատեսվող ձախողում և այլն): Այս ուղեցույցը ենթակա է փոփոխության COVID-19-ի մասին տեղեկությունների կուտակմանը զուգընթաց:
3. Հիվանդները պետք է համապատասխանեն հետևյալ 4 ֆիզիոլոգիական չափորոշիչներին.
   1. Մեջքի վրա 30 րոպե պառկեցնելու հնարավորություն,
   2. Կայուն հեմոդինամիկա,
   3. FIO₂ < 60%,
   4. PEEP ≤ 10:

1. Միջամտական նկատառումներ.

1. Միջմաշկային տրախեոստոմիկ փողակի, թե բաց տրախեոստոմիկ փողակի ընտրությունը կախված է վիրաբույժի նախընտրությունից:
   1. Բոլոր միջամտությունները պետք է իրականացվեն բացասական ճնշմամբ սենյակում և հատուկ պաշտպանիչ արտահագուստով՝ սենյակում գտնվող մարդկանց նվազագույն քանակով. վիրաբույժ, օգնական (նախընտրելի է 2 վիրաբույժ), անեսթեզիոլոգ և թիմի մնացած անդամները (թոքաբանն ու բուժքույրերը կանգնած են սենյակից դուրս):
2. Յուրաքանչյուր հիվանդի համար պետք է քննարկվի միաժամանակյա միջմաշկային էնդոսկոպիկ գաստրոստոմայի տեղադրումը: Երկու միջամտությունների միանվագ կատարումը նվազագույնի է հասցնում աերոզոլածին գործողությունների քանակը և դրանով իսկ՝ անձնակազմի ախտահարվելու վտանգը:
3. Որպես ընտրության տրախեոստոմիկ փողակ կարելի է կիրառել մանժետավոր Portex, կամ 8-0 կամ 7-0, որպեսի հեշտացվի չափերի փոքրացումը (քանի որ այս փողակներն ավելի փոքր արտաքին տրամագիծ ունեն այլ ապրանքանիշերի համեմատ), երբ հիվանդներն այլևս արհեստական շնչառության սարքի կարիք չունենան:

2. Բաց վիրահատական տրախեոստոմիա (Chao et al., Annals of Surgery, 2020).

1. Հիվանդը պետք է լինի պարալիզված, որպեսզի շնչուղիներ մուտք գործելու ժամանակ հազի ռեֆլեքսը և ինքնուրույն շնչառությունը նվազագույնի հասցվեն:
2. Արհեստական շնչառության սարքը պետք է միացված լինի նախքան շնչափողի կտրվածքը:
3. Եթե շնչափողի կտրվածքից հետո թոքերի արհեստական շնչառությունը պետք է վերսկսվի, ապա մանժետը պետք է փչվի:
4. Թոքերի արհեստական շնչառություն պետք է կատարվի ներշնչափողային խողովակի ցանկացած շարժման և տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրման ընթացքում:
5. Տրախեոստոմիկ փողակի մանժետը փչվում է և փողակը միացվում է արհեստական շնչառության սարքին նախքան արհեստական շնչառությունը սկսելը:
6. Տրախեոստոմիկ փողակի տեղակայումը պետք է հաստատել արտաշնչման վերջում CO₂-ի կոնցենտրացիայով ու երկկողմանի աուսկուլտացիայով, այնուհետև ֆիքսել սովորական եղանակով:

3. Միջմաշկային տրախեոստոմիա (Chao et al., Annals of Surgery, 2020).

1. Հիվանդը պետք է ունենա միջմաշկային միջամտությանը համապատասխանող անատոմիա.

1. Պարանոցի ֆիքսատորի բացակայություն:
2. Կրծոսկր-մատանիաձև աճառ նորմալ հեռավորություն:
3. Պարանոցը տարածել/ուղղելու հնարավորություն:
4. Նախկինում պարանոցի վիրահատության կամ պարանոցի ճառագայթման բացակայություն կամ այլ անատոմիական շեղումներ, ինչպիսիք են պարանոցի քաղցկեղը:

2. Հիվանդը պետք է լինի պարալիզված, որպեսզի շնչուղիներ մուտք գործելու ժամանակ հազի ռեֆլեքսը և ինքնուրույն շնչառությունը նվազագույնի հասցվեն:
3. Պետք է կիրառել Blue Rhino տրախեոստոմիայի հավաքածուն: Ճկուն բրոնխոսկոպ կիրառելիս արհեստական շնչառության սարքը պետք է ժամանակավորապես դադարեցնել: Գերադասելի է կտրվածքն ու հատումը կատարել այնպես, որպեսզի անհրաժեշտ շնչափողային օղակն անմիջապես տեսանելի դառնա.

1. Բրոնխոսկոպն օգտագործել ստերիլ փաթեթավորված ձևով, որպեսզի նվազագույնի հասցվի արտազատուկների աերոզոլացումը:
2. Բրոնխոսկոպի ցանկացած կիրառման և բրոնխոսկոպի ադապտերի (որը չպետք է կտրվի) տեղադրման ընթացքում արհեստական շնչառություն պետք է միացված լինի:
3. Բերանի խոռոչը կարելի է փակել խոնավ խծուծով աերոզոլների արտազատումը կրճատելու նպատակով:

4. Մանժետի նվազագույն թուլացումից հետո ներշնչափողային խողովակի ռետրակցիայի ընքացքում արհեստական շնչառությունը պետք է միացված լինի մինչև շնչափողի մեջ ասեղի տեղադրման տեղամասի տեսանելի դառնալը: Արհեստական շնչառությունը կարելի է վերսկսել անմիջապես մանժետի փչումից հետո:
5. Արհեստական շնչառության սարքը կրկին պետք է միացնել շնչափողի լայնացման ժամանակ, մինչև տրախեոստոմիկ փողակը միացվի օդափոխության սարքին:
6. Ուղղորդիչը և լայնիչները տեղադրելիս և հեռացնելիս պետք է ծածկել վիրաբուժական սպունգով՝ աերոզոլների ցրումը նվազագույնի հասցնելու համար:

7. Տրախեոստոմիկ փողակի տեղակայումը հաստատել արտաշնչման վերջում CO₂-ի կոնցենտրացիայով ու երկկողմանի աուսկուլտացիայով, այնուհետև պատշաճորեն ֆիքսել:

4. Հետվիրահատական խնամք.

1. Պետք է կրել հատուկ պաշտպանիչ արտահագուստ:
2. Արհեստական շնչառության սարքի կոնտուրում պետք է կիրառել վիրուսային ֆիլտր:
3. Պետք է կիրառել միայն փակ խողովակային արտածծում:
4. Բրոնխոսկոպիա կատարել միայն անհրաժեշտության դեպքում:
5. Պետք է խուսափել տրախեոստոմիկ խուղակի փոփոխությունից, քանի դեռ հիվանդը չի ձերբազատվել COVID-վարակից:

 

Բրոնխոտոմիա կամ լարինգոտոմիա պահանջող COVID-դրական կամ մեկուսացված ԻԹԲ հիվանդներ

1. Բրոնխոտոմիայի կամ լարինգոտոմիայի (կրիկոթիրոտոմիա) ժամանակ բուժանձնակազմի վարակվելու վտանգը մեծ է: Ուստի այս միջամտությունները COVID-դրական կամ մեկուսացված հիվանդների մոտ պետք է կատարել միայն երբ ինտուբացիայի բոլոր այլ միջոցները սպառվել են, իսկ կատարելիս սենյակում ներկաների քանակը պետք է լինի հնարավորինս նվազագույն:
2. Բրոնխոտոմիայի կամ լարինգոտոմիայի ժամանակ սենյակի բոլոր ներկաները պետք է լինեն պաշտպանիչ արտահագուստով:
3. Հնարավորության դեպքում հիվանդին գերադասելի է կայունացնել լարինգեալ դիմակով և տեղափոխել վիրասրահ վերևում նկարագրված վերահսկվող տրախեոստոմիայի նպատակով:

Հարվիրահատական էքստուբացիա

1. Մի մաքրեք ձեռնոցները պաշտպանիչ արտահագուստի վրա:
2. Հավաստիացեք, որ հիվանդը կտանի էքստուբացիան.

1. FiO₂ <0.4
2. Քիմիական կաթվածի (ռելաքսացիայի) հանում
3. Ադեկվատ րոպեական օդափոխության և շնչառական ծավալների պահպանում նվազագույն օժանդակության պայմաններում (այսինքն՝ PSV 5/5)
4. Հեմոդինամիկորեն կայուն
5. Ծանր նյութափոխանակային (մետաբոլիկ) շեղումների բացակայություն
6. Շնչառական ռեֆլեքսների պահպանում:

3. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» հիվանդին դնում է 1.0 FiO₂-ի վրա, «Էքստուբացնողը» թուլացնում է ներշնչափողային խողովակը պահող ժապավենը, արտածծում բերանի խոռոչի պարունակությունը, հեռացնում բերան-ստամոքսային (օրոգաստրիկ) խողովակը, աչքերի պաշպանություն և ջերմաչափման զոնդը:
4. «Էքստուբացնողը» հիվանդի քթանցքներում տեղադրում է քթային կանուլյա թթվածնի անջատված «OFF» հոսքով:
5. Ցանկալի է հիվանդին ծածկել պլաստիկ ծածկոցով, որպեսզի կանխվի շփումը հանկարծակի ծագող հազի արտազատուկների հետ:
6. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» բոլոր գազերի հոսքը անջատում է («OFF»), իսկ «Էքստուբացնողն» էքստուբացնում է հիվանդին:
7. Անեսթեզիստը հեռացնում է պլաստիկ ծածկոցն ու ներշնչափողային խողովակը որպես մեկ առարկա և դեն նետում, մինչդեռ «Էքստուբացնողը» հիվանդի վրա անմիջապես տեղադրում է կիպ փակված անեսթեզիոլոգիական դիմակ և միացնում է կոնտուրը, իսկ «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» մեծացնում է գազի հոսքերը, որպեսզի համոզվի, որ հիվանդի թոքերի արհեստական օդափոխությունը պատշաճ է:
8. Երբ հաստատվում է, որ հիվանդը կարողանում է պահպանել իր օքսիգենացիան/օդափոխությունը, «Մաքուր անեսթեզիոլոգն» անջատում է գազի հոսքերը:
9. «Էքստուբացնողը» հեռացնում է անեսթեզիոլոգիական դիմակը և անմիջապես հիվանդի ճակատիղ իջեցնում է վիրաբուժական դիմակը՝ փակելով հիվանդի բերանն ու քթանցնքները:
10. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» միացնում է օժանդակ քթային կանուլյայի թթվածնի հոսքը համապատասխան լ/ր-ի:
11. Բոլոր բուժաշխատողները լվանում/փոխում են ձեռնոցները՝ պահպանելով արտահագուստի հիմնական շերտը: Էքստուբացիայի հետո առնվազն 18 րոպե ոչ ոք չպետք է մտնի սենյակ, քանի դեռ աերոզոլացած վիրուսը 99%-ով չի հեռացվել բացասական ճնշման միջոցով (ժամում 15 օդափոխության պարագայում):