Վիրաբուժություն

Թարմացում՝ 30 ապրիլի, 2020թ․

Նախավիրահատական կանխարգելիչ միջոցառումների ալգորիթմ

 Բաժինը մշակման փուլում է

Տրախեոստոմիա

COVID-ից ապաքինված հիվանդների համար

  1. Թեկնածության չափորոշիչներ.
  1. COVID-վարակ տարած և լավացած ԻԹԲ հիվանդներ, որոնք գտնվում են երկարատև արհեստական շնչառության տակ և տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրման կարիք ունեն:
  2. Հիվանդները պետք է համապատասխանեն հետևյալ չորս ֆիզիոլոգիական չափորոշիչներին.
  1. Մեջքի վրա 30 րոպե պառկեցնելու հնարավորություն
  2. Կայուն հեմոդինամիկա
  3. FIO2 < 60%
  4. PEEP ≤ 10
  1. Միջամտություն.
  1. Պետք է կատարվի ստանդարտ միջմաշկային տրախեոստոմիկ փողակի կամ բաց տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրում (խորհրդատու վիրաբույժի հայեցողությամբ) խիստ օդային մեկուսացման և անհատական պաշտպանության միջոցների պահպանման պայմաններում:

 

Ակտիվ COVID-ով հիվանդների համար

  1. Թեկնածության չափորոշիչներ.
  1. Որոշ հատուկ իրավիճակներում վարակից դեռևս լիովին չձերբազատված հիվանդները կարող են տրախեոստոմիայի կարիք ունենալ:
  1. Տրախեոստոմիան վիրուսով վարակման զգալի վտանգ է պարունակում բուժաշխատողների համար: Երկարատև արհեստական շնչառության կարիք ունեցող COVID-19 հիվանդների մահացությունը բարձր է: Այս հիվանդների ընտրությունը և տրախեոստոմիայի ժամկետի պատշաճ որոշումը պահանջում են մուլտիդիսցիպլինար քննարկում: Ներկայումս պարտադիր չէ 21 օր ինտուբացված լինել նախքան տրախեոստոմիան:
  2. COVID-դրական հիվանդների մոտ տրախեոստոմիա ցուցված է լինում ստանդարտ ինտենսիվ թերապիա իրականացնելու նպատակով (նախատեսվող երկարատև արհեստական շնչառություն, թոքերի բարելավված մաքրման անհրաժեշտություն, էքստուբացիայի դրսևորված/նախատեսվող ձախողում և այլն): Այս ուղեցույցը ենթակա է փոփոխության COVID-19-ի մասին տեղեկությունների կուտակմանը զուգընթաց:
  3. Հիվանդները պետք է համապատասխանեն հետևյալ 4 ֆիզիոլոգիական չափորոշիչներին.
    1. Մեջքի վրա 30 րոպե պառկեցնելու հնարավորություն,
    2. Կայուն հեմոդինամիկա,
    3. FIO2 < 60%,
    4. PEEP ≤ 10:
  1. Միջամտական նկատառումներ.
  1. Միջմաշկային տրախեոստոմիկ փողակի, թե բաց տրախեոստոմիկ փողակի ընտրությունը կախված է վիրաբույժի նախընտրությունից:
    1. Բոլոր միջամտությունները պետք է իրականացվեն բացասական ճնշմամբ սենյակում և հատուկ պաշտպանիչ արտահագուստով՝ սենյակում գտնվող մարդկանց նվազագույն քանակով. վիրաբույժ, օգնական (նախընտրելի է 2 վիրաբույժ), անեսթեզիոլոգ և թիմի մնացած անդամները (թոքաբանն ու բուժքույրերը կանգնած են սենյակից դուրս):
  2. Յուրաքանչյուր հիվանդի համար պետք է քննարկվի միաժամանակյա միջմաշկային էնդոսկոպիկ գաստրոստոմայի տեղադրումը: Երկու միջամտությունների միանվագ կատարումը նվազագույնի է հասցնում աերոզոլածին գործողությունների քանակը և դրանով իսկ՝ անձնակազմի ախտահարվելու վտանգը:
  3. Որպես ընտրության տրախեոստոմիկ փողակ կարելի է կիրառել մանժետավոր Portex, կամ 8-0 կամ 7-0, որպեսի հեշտացվի չափերի փոքրացումը (քանի որ այս փողակներն ավելի փոքր արտաքին տրամագիծ ունեն այլ ապրանքանիշերի համեմատ), երբ հիվանդներն այլևս արհեստական շնչառության սարքի կարիք չունենան:
  1. Բաց վիրահատական տրախեոստոմիա (Chao et al., Annals of Surgery, 2020).
  1. Հիվանդը պետք է լինի պարալիզված, որպեսզի շնչուղիներ մուտք գործելու ժամանակ հազի ռեֆլեքսը և ինքնուրույն շնչառությունը նվազագույնի հասցվեն:
  2. Արհեստական շնչառության սարքը պետք է միացված լինի նախքան շնչափողի կտրվածքը:
  3. Եթե շնչափողի կտրվածքից հետո թոքերի արհեստական շնչառությունը պետք է վերսկսվի, ապա մանժետը պետք է փչվի:
  4. Թոքերի արհեստական շնչառություն պետք է կատարվի ներշնչափողային խողովակի ցանկացած շարժման և տրախեոստոմիկ փողակի տեղադրման ընթացքում:
  5. Տրախեոստոմիկ փողակի մանժետը փչվում է և փողակը միացվում է արհեստական շնչառության սարքին նախքան արհեստական շնչառությունը սկսելը:
  6. Տրախեոստոմիկ փողակի տեղակայումը պետք է հաստատել արտաշնչման վերջում CO2-ի կոնցենտրացիայով ու երկկողմանի աուսկուլտացիայով, այնուհետև ֆիքսել սովորական եղանակով:
  1. Միջմաշկային տրախեոստոմիա (Chao et al., Annals of Surgery, 2020).
  1. Հիվանդը պետք է ունենա միջմաշկային միջամտությանը համապատասխանող անատոմիա.
  1. Պարանոցի ֆիքսատորի բացակայություն:
  2. Կրծոսկր-մատանիաձև աճառ նորմալ հեռավորություն:
  3. Պարանոցը տարածել/ուղղելու հնարավորություն:
  4. Նախկինում պարանոցի վիրահատության կամ պարանոցի ճառագայթման բացակայություն կամ այլ անատոմիական շեղումներ, ինչպիսիք են պարանոցի քաղցկեղը:
  1. Հիվանդը պետք է լինի պարալիզված, որպեսզի շնչուղիներ մուտք գործելու ժամանակ հազի ռեֆլեքսը և ինքնուրույն շնչառությունը նվազագույնի հասցվեն:
  2. Պետք է կիրառել Blue Rhino տրախեոստոմիայի հավաքածուն: Ճկուն բրոնխոսկոպ կիրառելիս արհեստական շնչառության սարքը պետք է ժամանակավորապես դադարեցնել: Գերադասելի է կտրվածքն ու հատումը կատարել այնպես, որպեսզի անհրաժեշտ շնչափողային օղակն անմիջապես տեսանելի դառնա.
  1. Բրոնխոսկոպն օգտագործել ստերիլ փաթեթավորված ձևով, որպեսզի նվազագույնի հասցվի արտազատուկների աերոզոլացումը:
  2. Բրոնխոսկոպի ցանկացած կիրառման և բրոնխոսկոպի ադապտերի (որը չպետք է կտրվի) տեղադրման ընթացքում արհեստական շնչառություն պետք է միացված լինի:
  3. Բերանի խոռոչը կարելի է փակել խոնավ խծուծով աերոզոլների արտազատումը կրճատելու նպատակով:
  1. Մանժետի նվազագույն թուլացումից հետո ներշնչափողային խողովակի ռետրակցիայի ընքացքում արհեստական շնչառությունը պետք է միացված լինի մինչև շնչափողի մեջ ասեղի տեղադրման տեղամասի տեսանելի դառնալը: Արհեստական շնչառությունը կարելի է վերսկսել անմիջապես մանժետի փչումից հետո:
  2. Արհեստական շնչառության սարքը կրկին պետք է միացնել շնչափողի լայնացման ժամանակ, մինչև տրախեոստոմիկ փողակը միացվի օդափոխության սարքին:
  3. Ուղղորդիչը և լայնիչները տեղադրելիս և հեռացնելիս պետք է ծածկել վիրաբուժական սպունգով՝ աերոզոլների ցրումը նվազագույնի հասցնելու համար:
  1. Տրախեոստոմիկ փողակի տեղակայումը հաստատել արտաշնչման վերջում CO2-ի կոնցենտրացիայով ու երկկողմանի աուսկուլտացիայով, այնուհետև պատշաճորեն ֆիքսել:
  1. Հետվիրահատական խնամք.
  1. Պետք է կրել հատուկ պաշտպանիչ արտահագուստ:
  2. Արհեստական շնչառության սարքի կոնտուրում պետք է կիրառել վիրուսային ֆիլտր:
  3. Պետք է կիրառել միայն փակ խողովակային արտածծում:
  4. Բրոնխոսկոպիա կատարել միայն անհրաժեշտության դեպքում:
  5. Պետք է խուսափել տրախեոստոմիկ խուղակի փոփոխությունից, քանի դեռ հիվանդը չի ձերբազատվել COVID-վարակից:

 

Բրոնխոտոմիա կամ լարինգոտոմիա պահանջող COVID-դրական կամ մեկուսացված ԻԹԲ հիվանդներ

  1. Բրոնխոտոմիայի կամ լարինգոտոմիայի (կրիկոթիրոտոմիա) ժամանակ բուժանձնակազմի վարակվելու վտանգը մեծ է: Ուստի այս միջամտությունները COVID-դրական կամ մեկուսացված հիվանդների մոտ պետք է կատարել միայն երբ ինտուբացիայի բոլոր այլ միջոցները սպառվել են, իսկ կատարելիս սենյակում ներկաների քանակը պետք է լինի հնարավորինս նվազագույն:
  2. Բրոնխոտոմիայի կամ լարինգոտոմիայի ժամանակ սենյակի բոլոր ներկաները պետք է լինեն պաշտպանիչ արտահագուստով:
  3. Հնարավորության դեպքում հիվանդին գերադասելի է կայունացնել լարինգեալ դիմակով և տեղափոխել վիրասրահ վերևում նկարագրված վերահսկվող տրախեոստոմիայի նպատակով:

Հարվիրահատական էքստուբացիա

  1. Մի մաքրեք ձեռնոցները պաշտպանիչ արտահագուստի վրա:
  2. Հավաստիացեք, որ հիվանդը կտանի էքստուբացիան.
  1. FiO2 <0.4
  2. Քիմիական կաթվածի (ռելաքսացիայի) հանում
  3. Ադեկվատ րոպեական օդափոխության և շնչառական ծավալների պահպանում նվազագույն օժանդակության պայմաններում (այսինքն՝ PSV 5/5)
  4. Հեմոդինամիկորեն կայուն
  5. Ծանր նյութափոխանակային (մետաբոլիկ) շեղումների բացակայություն
  6. Շնչառական ռեֆլեքսների պահպանում:
  1. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» հիվանդին դնում է 1.0 FiO2-ի վրա, «Էքստուբացնողը» թուլացնում է ներշնչափողային խողովակը պահող ժապավենը, արտածծում բերանի խոռոչի պարունակությունը, հեռացնում բերան-ստամոքսային (օրոգաստրիկ) խողովակը, աչքերի պաշպանություն և ջերմաչափման զոնդը:
  2. «Էքստուբացնողը» հիվանդի քթանցքներում տեղադրում է քթային կանուլյա թթվածնի անջատված «OFF» հոսքով:
  3. Ցանկալի է հիվանդին ծածկել պլաստիկ ծածկոցով, որպեսզի կանխվի շփումը հանկարծակի ծագող հազի արտազատուկների հետ:
  4. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» բոլոր գազերի հոսքը անջատում է («OFF»), իսկ «Էքստուբացնողն» էքստուբացնում է հիվանդին:
  5. Անեսթեզիստը հեռացնում է պլաստիկ ծածկոցն ու ներշնչափողային խողովակը որպես մեկ առարկա և դեն նետում, մինչդեռ «Էքստուբացնողը» հիվանդի վրա անմիջապես տեղադրում է կիպ փակված անեսթեզիոլոգիական դիմակ և միացնում է կոնտուրը, իսկ «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» մեծացնում է գազի հոսքերը, որպեսզի համոզվի, որ հիվանդի թոքերի արհեստական օդափոխությունը պատշաճ է:
  6. Երբ հաստատվում է, որ հիվանդը կարողանում է պահպանել իր օքսիգենացիան/օդափոխությունը, «Մաքուր անեսթեզիոլոգն» անջատում է գազի հոսքերը:
  7. «Էքստուբացնողը» հեռացնում է անեսթեզիոլոգիական դիմակը և անմիջապես հիվանդի ճակատիղ իջեցնում է վիրաբուժական դիմակը՝ փակելով հիվանդի բերանն ու քթանցնքները:
  8. «Մաքուր անեսթեզիոլոգը» միացնում է օժանդակ քթային կանուլյայի թթվածնի հոսքը համապատասխան լ/ր-ի:
  9. Բոլոր բուժաշխատողները լվանում/փոխում են ձեռնոցները՝ պահպանելով արտահագուստի հիմնական շերտը: Էքստուբացիայի հետո առնվազն 18 րոպե ոչ ոք չպետք է մտնի սենյակ, քանի դեռ աերոզոլացած վիրուսը 99%-ով չի հեռացվել բացասական ճնշման միջոցով (ժամում 15 օդափոխության պարագայում):