Վարակային հիվանդություն

Թարմացում՝ 12 հունիսի 2020թ․

Ախտորոշում և վարակի վերահսկողություն

  1. Լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս Ախտորոշում գլուխը և Վարակի վերասկողություն  բաժինը

 

Վարակաբանական խորհրդատվություն

  1. Ախտորոշված COVID-19-ով բոլոր ստացիոնար հիվանդների վերաբերյալ անհրաժեշտ է խորհրդակցել վարակաբանի հետ

 

COVID-19-ի բուժում հակավիրուսային դեղորայքով

 

  1. COVID-19-ի բուժման հնարավոր թերապևտիկ տարբերակներին կարելի է ծանոթանալ Բուժում բաժնում:

Երկրորդային վարակներ

  1. COVID-19-ով հիվանդների շրջանում երկրորդային վարակների վերաբերյալ մատչելի տվյալները սահմանափակ են։ Ներկա պահին համակցված վիրուսային վարակների մասին հաղորդված տվյալներն իրարամերժ են.
    1. Սան Ֆրանցիսկոյում (ԱՄՆ) անցկացված մի հետազոտության արդյունքում պարզվել է, որ ախտանշային COVID-19-ով հիվանդների շուրջ 20%-ը եղել են ՊՇՌ-դրական նաև այլ ախտածնի նկատմամբ (Kim et al, JAMA, 2020
    2. Ի հակադրություն դրա, Սան Ֆրանցիսկոյում և Վուհանում (Չինաստան) կատարված երկու հետազոտություններում, որտեղ COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդները թեստավորվել էին գրիպի և ռեսպիրատոր-սինցիտիալ վիրուսի նկատմամբ, հայտնաբերվել է, որ հիվանդներից ոչ մեկ չի ունեցել ուղեկցող վիրուսային վարակ (Myers et al, JAMA, 2020Chen et al, Lancet, 2020
  2. Ներհիվանդանոցային վարակների տարածվածությունը COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում կազմում է մոտ 8%.
    1. COVID-19-ով հոսպիտալացված 806 հիվանդների մետա-վերլուծությունը հայտնաբերել է, որ բուժհիմնարկում գտնվելիս նրանցից 8%-ի մոտ զարգացել են բակտերիալ և/կամ սնկային վարակներ։
    2. Երկու ավելի փոքրածավալ կոհորտային հետազոտություններ հաղորդել են ներհիվանդանոցային վարակների համանման հաճախության մասին՝ 8% հոսպիտալացված 150 հիվանդների շրջանում (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020) և 13.5% թոքերի արհեստական օդափոխության սարքին միացված 52 հիվանդների շրջանում (Yang et al, Lancet Resp Med, 2020)։ Ի հակադրություն դրա, 60-ն անց 339 ծանր և ծայրահեղ ծանր հիվանդների շրջանում անցկացված հետազոտությունում երկրորդային մանրէային վարակի հաճախությունը եղել է 42.8% (Wang et al, J Infect, 2020
    3. Հաղորդված ամենատարածված վարակները եղել են թոքաբորբը (32%), բակտերեմիան (24%) և միզուղիների վարակները (22%) (He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020
  3. Ներհիվանդանոցային վարակները կապված են COVID-19-ի ծանրության աստիճանի և մահացության հետ.
    1. Ներհիվանդանոցային վարակների և մահացության միջև առկա է սերտ կապ (He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020; Wang et al, J Infect, 2020
    2. Հրապարակման ուղարկված մի հետազոտության մեջ COVID-19-ի ծանր ընթացքով հիվանդներն առավել հաճախ են ունեցել երկրորդային վարակներ, քան ոչ ծանր ընթացքով հիվանդները (Zhang et al, չհրապարակված զեկույց
  4. Հարուցիչները ներհիվանդանոցային վարակների հիմնական պատճառ հանդիսացող ախտածիններն են.
    1. Սնկային ախտածիններ, ինչպիսիք են Candida albicans-ը, Aspergillus-ի տեսակները, Pneumocystis jirovecii-ն և Mucor տեսակները, որոնք նկարագրվել են հիվանդների համեմատաբար փոքրաթիվ խմբում:
    2. Բակտերիալ ախտածինները, այդ թվում՝ դեղակայուն Pseudomonas aeruginosa-ն, Acinetobacter տեսակները, լայն սպեկտրի բետա-լակտամազ արտադրող Klebsiella-ի տեսակները և E.coli-ն, ինչպես նաև վանկոմիցին-կայուն Enterococcus տեսակները:
  5. Բակտերիալ և սնկային երկրորդային վարակների ռիսկի գործոններ.
    1. Միակենտրոն մի հետազոտությունում, որում ընդգրկված են եղել COVID-19-ով 65 հիվանդներ, ինվազիվ սարքերը (OR 4.28, 95%CI 2.47-8.61), շաքարային դիաբետը (OR 3.06, 95%CI 1.41-7.22), և մեկ կամ ավելի խմբերի հակաբիոտիկների օգտագործումը (OR 1.84, 95%CI 1.31-4.59) հանդիսացել են ներհիվանդանոցային վարակների զարգացման հավաստի կանխանիշներ (He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020
    2. Հայտնաբերվել է, որ գլյուկոկորտիկոիդային բուժումը նույնպես դրականորեն կապված է երկրորդային վարակների զարգացման հետ (38%, He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020
    3. Առկա է հակաբիոտիկների անհամաչափորեն հաճախակի կիրառում՝ չնայած երկրորդային բակտերիալ վարակի մասին վկայող ապացույցների անբավարարությանը (He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020; Zhou et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020; Rawson et al, Clin Infect Dis, 2020
  6. Հակաբիոտիկների և հակասնկայինների էմպիրիկ նշանակումը չպետք է լինի բուժման ստանդարտ.
    1. Երկրորդային բակտերիալ կամ սնկային վարակով հիվանդների 75%-ը նախկինում արդեն ստանալիս է եղել կանխարգելիչ հակաբիոտիկներ։ Սա ենթադրում է, որ կանխարգելիչ միջոցները կարող են չկանխել ներհիվանդանոցային վարակների զարգացումը և կարող են նպաստել ավելի դեղակայուն ախտածինների ընտրությանը (He et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2020

Հակաբիոտիկներ

Դեղամիջոցի ընտրություն

  1. Կլինիկական զեկույցները ցույց են տալիս, որ COVID-19-ի հետ բակտերիալ գերվարակի (սուպերինֆեկցիա) հաճախությունը ցածր է (տե՛ս վերևում), բայց դրա առկայությունը մեծացնում է մահացության ռիսկը։ Հատուկենտ հաղորդումներում ենթադրվում է, որ COVID-19-ի ժամանակ դիտվող մեթիցիլին-կայուն ոսկեգույն ստաֆիլոկոկով (ՄԿՈՍ) սուպերինֆեկցիայի հաճախությունն ավելի ցածր է, քան գրիպի ժամանակ։ Հակաբիոտիկների անտեղի գործածումը պարունակում է հեղուկով գերբեռնվածության և դեղակայունության զարգացման վտանգ, ինչպես նաև մեծացնում է հավանականությունը, որ հետագայում կդիտվի հակաբիոտիկների պակաս (Zhou et al, Lancet, 2020Yang et al, Lancet Respir Med, 2020Lippi and Plebani, Clin Chim Acta, 2020WHO, COVID-19 Interim guidance, March 2020)։
  2. Հակաբիոտիկների կիրառումը պետք է համապատասխանի տեղական ուղեցույցներին՝ հիմնվելով վարակի ենթադրյալ աղբյուրի և բազմադեղակայուն մանրէների ռիսկի գործոնների վրա.
    1. Էմպիրիկ բուժում վարակի ենթադրյալ թոքային աղբյուրի դեպքում.
      1. ՄԿՈՍ-ի կամ Pseudomonas-ի ռիսկի գործոնների բացակայության դեպքում (այսինքն, բնակություն համայնքում, նախկինում բազմադեղակայուն մանրէներով ախտահարման բացակայություն) բուժումը սկսել ցեֆտրիաքսոնով և ազիթրոմիցինով:
      2. ՄԿՈՍ-ի կամ Pseudomonas-ի ռիսկի գործոնների առկայության դեպքում (այսինքն, երկարատև հոսպիտալիզացիա, նախկինում բազմադեղակայուն մանրէներով ախտահարում) բուժումը սկսել ցեֆեպիմով ու վանկոմիցինով և դիտարկել ցիպրոֆլոքսացինը Pseudomonas-ի առկայության բարձր հավանականության դեպքում:
  3. Ուղեկցող վարակների պոտենցիալ առկայության դեպքում.
    1. Ուղեկցող գրիպի դեպքում բուժել օզելտամիվիրով:
    2. Հաշվի առնելով COVID-19-ի կլինիկական պատկերում լիմֆոպենիայի տարածվածությունը՝ նկատի ունենալ Pneumocystis jirovecii-ն և կազմակերպել համապատասխան բուժում:
  4. Ուռուցքաբանական հիվանդների նկատմամբ հատուկ մոտեցումները տե՛ս Ուռուցքաբանություն բաժնում:

 

Դեղաձևեր

  1. Հնարավորության դեպքում հակաբիոտիկները (ազիթրոմիցին, լևոֆլոքսացին, ցիպրոֆլոքսացին և այլն) նշանակել ներքին ընդունմամբ՝ հեղուկային բեռնվածությունը նվազեցնելու նպատակով, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ առկա է մարսողական ուղով ներծծման խանգարում:

 

Դադարեցում

  1. Ոչ անհրաժեշտ հակաբիոտիկները պետք է դադարեցվեն հնարավորինս շուտ (ցանկալի է 48 ժամում)։ Կլինիկական տվյալները պետք է գերակա լինեն ցանկացած յուրահատուկ լաբորատոր ցուցանիշի նկատմամբ, սակայն առաջարկվում է դադարեցնել հետևյալ չափանիշների առկայության դեպքում.
    1. Կլինիկական վիճակը չի վատթարանում:
    2. 48 ժամվա ընթացքում ցանքսերում չեն հայտնաբերվում ախտածիններ, և/կամ 0-ից 48 ժամում պրոկալցիտոնինի և լեյկոցիտների մակարդակները մնում են համեմատաբար կայուն:

Արտահիվանդանոցային վարում

  1. Այս բաժինը մշակման փուլում է:

ՄԻԱՎ-դրական հիվանդներ

  1. ՄԻԱՎ-ի և SARS-CoV-2-ի համակցված վարակի մասին գրականությունը սահմանափակվում է շատ փոքրաթիվ դեպքերի հաղորդումներով (Zhu et al, Journal of Medical Virology, 2020Aydin et al, Journal of Medical Virology, 2020
  2. Հայտնի չէ, թե արդյոք ՄԻԱՎ-ով ապրող մարդիկ ենթարկվել են MERS-ի և SARS-ի անհամաչափ ռիսկի, թեև նրանք ակնհայտորեն գտնվում են այլ շնչառական ախտածինների (ներառյալ գրիպը, պնևմոկոկային թոքաբորբը և տուբերկուլյոզը) բարձր ռիսկի խմբում (Benito et al, Eur Respir J, 2012
  3. Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության և ԱՄՆ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների չափորոշիչների համաձայն՝ ՄԻԱՎ-ով ապրող մարդիկ, մասնավորապես CD4-ի ցածր մակարդակով և հակառետրովիրուսային բուժում չստացողները, պետք է համարվեն COVID-19-ի բարդությունների զարգացման բարձր ռիսկի խումբ։
  4. Կան ենթադրություններ, որ ՄԻԱՎ-ով ապրող մարդիկ կարող են պաշտպանված լինել COVID-19-ից։ Այնուամենայնիվ, այդ ենթադրությունները հաստատող տվյալներ ներկայումս գոյություն չունեն։
    1. ՄԻԱՎ-ի բուժման համար կիրառվող հակառետրովիրուսային դեղամիջոցները, հատկապես լոպինավիր/ռիտոնավիրը, ներկայումս հետազոտվում են որպես COVID-19-ի հնարավոր բուժում (ավելի մանրամասն քննարկված է Բուժում գլխում)։ Այսպիսով, ՄԻԱՎ-ով ապրող մարդկանց շրջանում հակառետրովիրուսային թերապիան կարող է ունենալ պաշտպանիչ նշանակություն COVID-19-ից (Joob and Wiwanitkit, Journal of Medical Virology, 2020
    2. ՄԻԱՎ-ով ապրող մարդկանց մոտ դիտվող լիմֆոպենիան կարող է պոտենցիալ պաշտպանություն հանդիսանալ գերբորբոքային վիճակից, որն իր հերթին ենթադրաբար նպաստում է COVID-19-ի ծանր ընթացքին (Mascolo et al, Journal of Medical Virology, 2020