Սրտաբանություն

Սուր սրտային վնասում

Սահմանում և հաճախություն

1. Սահմանում. Տարբեր հետազոտություններ կիրառում են տարբեր սահմանումներ, և յուրահատուկ սահմանում չկա։ Ավելի թարմ հետազոտությունները նորմայի վերին շեմ են սահմանում տրոպոնինի՝ 99-րդ պերցենտիլից բարձր արժեքը, իսկ ավելի վաղ հետազոտություններn ընդգրկում են նաև էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) կամ էխոսրտագրության (ԷխոՍԳ) անկանոնությունները (Zhou et al, Lancet, 2020; Shi et al, JAMA Cardiology, 2020)։
2. Հաճախություն. Չինաստանում COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում հաճախությունը կազմել է 7-22% (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020; Wang et al, JAMA, 2020; Chen et al, Lancet, 2020; Shi et al, JAMA Cardiology, 2020; Guo et al, JAMA Cardiology, 2020):

 

Ախտաֆիզիոլոգիա

1. Մեխանիզմն անհայտ է, թեև մի քանիսն առաջարկվել են դեպքերի սերիաներից և կլինիկական դեպքերի զեկույցներից ստացված շատ սահմանափակ տվյալների հիման վրա (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020; Hu et al, Eur Heart J, 2020; Zeng et al, Preprints, 2020; Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020).
   1. Հնարավոր անմիջական թունավոր ազդեցություն սրտամկանի բջիջներ վիրուսի ներթափանցման միջոցով (այսինքն՝ սրտամկանաբորբ [միոկարդիտ]):
   2. Սուր կորոնար համախտանիշ և պահանջարկային իշեմիա:
   3. Սթրեսային (այսինքն՝ Տակոցուբոյի) կարդիոմիոպաթիա:
   4. Սրտամկանի ընկճում խորը բորբոքային պատասխանի/ցիտոկինային փոթորկի պայմաններում (Siddiqi & Mehra, Journal Heart Lung Transpl, 2020):

 

Կլինիկական ընթացք և կանխատեսում

1. Տրոպոնինի մակարդակի բարձրացումը և սուր սրտային վնասումը կարող են լինել COVID-19-ի ուշ դրսևորումներից.
   1. Տրոպոնինի մակարդակը կտրուկ աճել է հիվանդության սկզբից մոտավորապես 14 օր անց՝ շնչառական անբավարարության զարգացումից հետո (Zhou et al, Lancet, 2020)։
   2. Մահացածների շրջանում տրոպոնին I-ի մակարդակի կայուն աճ նկատվել է հիվանդության ողջ ընթացքում՝ սկսած 4-րդ օրվանից մինչև 22-րդ օրը (Zhou et al, Lancet, 2020)։
2. Սուր սրտային վնասումն ասոցացված է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) ընդունելության և մահացության հետ.
   1. Սուր սրտային վնասումն առավել տարածված է մահացածների (59%, n=32), քան վերապրածների շրջանում (1%, n=1) (Zhou et al, Lancet, 2020)։
   2. Սուր սրտային վնասումն առավել տարածված է ԻԹԲ տեղափոխված (22%, n=22), քան ԻԹԲ-ից դուրս բուժում ստացող հիվանդների մոտ (2%, n=2) (Wang et al, JAMA, 2020)։

Սիրտանոթային խորհրդատվություն

1. Սրտաբանական խորհրդատվություն
   1. Հետևյալ կլինիկական իրավիճակները պետք է հուշեն սրտաբանի խորհրդատվության անհրաժեշտության մասին.
      1. Չարորակ և անկայուն առիթմիաներ
      2. Սրտի բիոմարկերների զգալի աճ (ներառյալ բարձր զգայունության տրոպոնին T [hsTnT] >200 նգ/լ
      3. Միոկարդիտի կասկած
      4. Սուր կորոնար համախտանիշի կասկած
      5. Նորահայտ սրտային անբավարարություն կամ ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի նորահայտ իջեցում
      6. Չտարբերակված կամ կասկածվող խառը կամ կարդիոգեն շոկ:

 

2. Սիրտ-անոթային հետազոտություններ
   1. Տե՛ս Ախտորոշում գլխի Սիրտանոթային հետազոտություններ բաժինը:

 

Առիթմիաներ

Հաճախություն

1. Դեպքերի սերիաներում հաղորդվում է COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների մոտ չհստակեցված առիթմիաների 17% հաճախություն (23/138)՝ առավել մեծ տարածվածությամբ ԻԹԲ-ի հիվանդների շրջանում (44%, n=16), քան ԻԹԲ-ից դուրս բուժում ստացող հիվանդների մոտ (7%, n=7) (Wang et al, JAMA, 2020)։ Հետազոտություններից մեկում Չինաստանի Վուհան քաղաքում 189 հոսպիտալացվածների շրջանում ՓՀ/ՓՇ (փորոքային հաճախասրտություն / փորոքային շողացում) հարաբերակցությունը կազմել է 5.9% (n=11) (Guo et al, JAMA Cardiology, 2020):

 

Հետազոտություններ

1. Տելեմետրիա (հեռաչափում), 12 արտածումներով ԷՍԳ, սրտային տրոպոնինի, նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդ (NT-proBNP) որոշում, վահանագեղձի ֆունցիոնալ քննություն:
2. ScvO₂` կենտրոնական կաթետերի առկայության դեպքում (ScvO₂ <60% հանդիսանում է հետագա քննության կամ սրտաբանի խորհրդատվության առիթ):
3. Շարժական ՈՒՁՀ՝ վերբեռնված պատկերների հիման վրա ձախ նախասրտի և ձախ փորոքի ֆունկցիաների գնահատում:
4. Արտակրծքավանդակային ԷխոՍԳ կատարում և անկանոնությունների հայտնաբերման դեպքում դիտարկել սրտաբանի խորհրդատվության հարցը:

 

Վարում

1. Նախասրտերի շողացում/նախասրտերի թրթռում.
   1. Բետա-պաշարիչներ, եթե չկա սրտային անբավարարություն կամ շոկ:
   2. Էական սրտային անբավարարության կամ սահմանային զարկերակային ճնշման առկայության դեպքում կիրառել ամիոդարոն։ Թոքերի վրա ամիոդարոնի թունավոր ազդեցության վերաբերյալ մտահոգիչ տվյալներ հայտնաբերված չեն։
   3. Անկայուն դեպքերում՝ 200 Ջ երկֆազ դեֆիբրիլյացիա:
2. Փորոքային հաճախասրտություն.
   1. Անկայուն/անոթազարկի բացակայություն. նախաձեռնել սիրտանոթային վերակենդանացման միջոցառումներ:
   2. Կայուն.

1. Սրտաբանի խորհրդատվություն (կարող է արտացոլել սրտամկանի խրոացող ներգրավվածությունը)
2. Ամիոդարոն 150 մգ ն/ե միանվագ կամ լիդոկաին 100 մգ ն/ե միանվագ

Սուր կորոնար համախտանիշներ

Հաճախություն

1. COVID-19-ով հիվանդների շրջանում սուր կորոնար համախտանիշների (ՍԿՀ) զարգացման հաճախության վերաբերյալ մատչելի տվյալներ դեռևս չկան։ Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով էնդոթելում ԱՓՖ2 ընկալիչների առկայությունը և այն, որ գրիպի ժամանակ ՍԿՀ-ների զարգացման ռիսկն ավելի բարձր է, հնարավոր է, որ COVID-19-ով հիվանդների շրջանում ՍԿՀ-ներն ավելի հաճախ զարգանան։

1. ՍԿՀ-ների հաճախությունը մոտ 6 անգամ ավելի բարձր է գրիպի ախտորոշման պահից հաշված 7 օրվա ընթացքում, քան հսկման խմբում. հաճախությունների հարաբերակցությունը կազմում է 6.05 (95%CI 3.86-9.50) (Kwong et al, NEJM, 2018)։

 

Հետազոտություններ և ախտորոշում

1. Հնարավոր է, որ տրոպոնինի մակարդակի մեկուսի բարձրացումը/ԷՍԳ փոփոխությունները թույլ չտան միմյանցից տարբերակել հետևյալ վիճակները.

1. Կորոնար թրոմբոզ
2. Պահանջարկի հետ կապված իշեմիա
3. Միոկարդիտ
4. Սրտամկանի թունավոր վնասում (օրինակ, սեպսիս):

2. ՍԿՀ-ի հաստատումը կատարվում է առկա բոլոր նշանների հիման վրա, ինչպիսիք են.

1. Ախտանիշները (շփման հնարավորության դեպքում). նորահայտ դժվարաշնչություն, ցավ կրծքավանդակում, հեղձուկանման երևույթներ
2. ԷՍԳ-ի տեղամասային փոփոխություններ
3. Տրոպոնինի մակարդակի փոփոխման արագություն (կտրուկ բարձրացումը ենթադրում է ՍԿՀ-ի առկայություն)
4. ԷխոՍԳ տվյալներ (օրինակ, նորահայտ սրտապատի մոտորիկայի տեղամասային անկանոնություն). կասկածելի դեպքերում դիմել սրտաբանի խորհրդատվությանը:

3. Կասկածելի դեպքերում դիմել սրտաբանի խորհրդատվությանը

 

Վարում

1. ՍԿՀ-ի բժշկական վարումը պետք է համաձայնեցված լինի սրտաբանի հետ.

1. Բուժման համար կիրառել ասպիրինի լիարժեք դեղաչափ, կլոպիդոգրել (արյունահոսության բացակայության դեպքում), թթվածին (հիպօքսեմիայի դեպքում), ստատիններ, նիտրատներ (գերճնշման դեպքում) և օփիատներ (մշտական ցավի առկայության դեպքում)։
2. Բետա-պաշարիչները պետք է օգտագործվեն զգուշությամբ՝ հաշվի առնելով հնարավոր ուղեկցող միոկարդիտը / դեկոմպենսացված սրտային անբավարարությունը։

2. Ներկա պահին սրտի ստենտավորման կենտրոններն ընդունում են COVID-19-ով հիվանդներին անգամ թոքերի արհեստական օդափոխության սարքին միացված լինելու պարագայում:

1. Սահմանափակ հնարավորությունների դեպքում, երբ ընդունարան-ստենտ ժամանակահատվածն այլևս ադեկվատ չէ, COVID-19 հիվանդների մոտ միջմաշկային կորոնար միջամտության փոխարեն սրտաբանի որոշմամբ կարելի է կիրառել թրոմբոլիտիկներ։

Պերիկարդիտ և միոկարդիտ

Հաճախություն

1. 1. Միոկարդիտը և պերիկարդիտը COVID-19-ի պոտենցիալ դրսևորումներ են և, հիմնվելով առանձին դեպքերի և դեպքերի սերիաների տվյալների վրա, համարվում են սրտի սուր վնասման աղբյուր (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020; Zeng et al, Preprints, 2020; Hu et al, Eur Heart J, 2020; Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020)։ Հաղորդված դեպքերից մեկում սրտի ՄՌՇ-ով հաստատված միոկարդիտը և ուղեկցող ՁՓԱՖ-ի մինչև 35% նվազումն արագորեն հետ են զարգացել հակավիրուսային բուժումից և համակարգային գլյուկոկորտիկոիդներից հետո (Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020)։

 

Հետազոտություններ և ախտորոշում

1. Հավանաբար, էնդոմիոկարդիալ բիոպսիան տեղին չէ:
2. Սրտի ՄՌՇ-ի արդյունքներն անհատական կարգով պետք է քննարկվեն սրտաբանի հետ:

 

Վարում

1. 1. Սրտային անբավարարության օժանդակ բուժում և ուղղակի հակավիրուսային թերապիա:
   2. Ստերոիդների և հակաբորբոքային դեղամիջոցների օգտագործումը, ինչպիսիք են կոլխիցինը և իբուպրոֆենը, նույնպես պետք է քննարկվի սրտաբանի հետ, քանի որ այդ մասին գրականությունը ներկայումս զարգացման փուլում է:

 

Սրտի փոխպատվաստում

Գրականություն

1. 1. Սրտի փոխպատվաստման անամնեզով COVID-19 հիվանդների վերաբերյալ մատչելի գրականությունը սահմանափակ է։ Ներկայումս հրատարակված են դեպքերի երկու սերիաներ Չինաստանից (Zong-Li et al, Journal of Heart Lung Transplantation, 2020; Fei Li et al, Journal of Heart Lung Transplantion, 2020)։ Մի հոդվածում երկու հիվանդներ էին՝ մեկ թեթև և մեկ ծանր, երկուսն էլ ապաքինվել են։

 

Վարման սկզբունքներ

0. 1. Սրտի փոխպատվաստմամբ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն SARS-Co-V-2-դրական ախտանիշներ և չունեն թոքային նշաններ (կրծքավանդակի ռենտգեն-պատկերը նորմալ է, ՀՇ-ով փոփոխությունները թեթև են կամ բացակայում են, չկա հիպօքսիա).
1. Բացառել համակցված վարակը (օրինակ, ցիտոմեգալովիրուս) և բակտերիալ վարակը (պրոկալցիտոնին > 0.5 նգ/մլ):
2. Պահպանել իմունաճնշման ելակետային մակարդակը (խուսափել իմուն համակարգի գերճնշումից):
3. Շարունակել ԱՓՖ-արգելակիչները / անգիոտենզինային ընկալիչների պաշարիչները / ստատինները:
4. Չավելացնել ստերոիդները:
5. Ստուգել տրոպոնինների և նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդի (NT-proBNP) մակարդակները, վերահսկել Ց-ռեակտիվ սպիտակուցի և բորբոքման այլ ցուցիչների մակարդակները (թրոմբոցիտներ, ԼԴՀ, ֆերիտին, Դ-դիմեր):
   2. Սրտի փոխպատվաստմամբ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն հաստատված COVID-19 թոքաբորբ (ՀՇ-ի նշաններ և հիպօքսեմիա).

1. Դադարեցնել միկոֆենոլատ մոֆետիլի / ազաթիոպրինի / սիրոլիմուսի ընդունումը:
2. Դիտարկել տակրոլիմուսի ընդունման դադարեցումը երիկամային թերֆունկցիայի կամ փորլուծության առկայության դեպքում (երբ սպասելի է դրա մակարդակի բարձրացումը), մնացած դեպքերում դեղաչափը պակասեցնել 50%-ով:
3. Կիրառել ցածր դեղաչափով ն/ե ստերոիդներ (ոչ ավել, քան 0.5-1 մգ/կգ մեթիլպրեդնիզոլոն)՝ որպես իմունաճնշման հիմնական միջոց:
4. Բացառել վերոնշյալ համակցված վարակները (այդ թվում՝ ցիտոմեգալովիրուսային, պնևմոցիստային և սնկային վարակները) և կիրառել էմպիրիկ հակամանրէային դեղամիջոցներ՝ համաձայնեցնելով վարակաբանի հետ:
5. Նպատակահարմար է կլինիկական փորձարկումների մեջ ներգրավման միջոցով հակավիրուսային թերապիայի (ն/ե ռեմդեսիվիր) կամ այլ՝ փորձարկումներում կիրառվող բուժումների ավելացումը:

1. Հատուկ հանգամանքներ.

1. Գերբորբոքման մասին վկայող երևույթների առկայության դեպքում (Դ-դիմեր >1000, թրոմբոցիտների ցածր քանակ, զգալի բարձր Ց-ՌՍ, ֆերիտին >1000, ԻԼ-6 >40) խստորեն դիտարկել տոցիլիզումաբի որքան հնարավոր է վաղ կիրառումը (8 մգ/կգ ն/ե 60 ր):
2. Սերտորեն հետևել սրտային փոխպատվաստի ֆունկցիան (ստուգել տրոպոնինները, էխոՍԳ-ով ձախ փորոքի պատի հաստացումը կամ փոխպատվաստի ֆունկցիայի անկումը, QRS ամպլիտուդի իջեցումը, լեցման ճնշման կլինիկորեն նկատելի բարձրացումը, NT-proBNP-ի մակարդակի նշանակալի աճը) և դիտարկել տոցիլիզումաբի ու բարձր դեղաչափով ստերոիդների (1 մգ/կգ մեթիլպրեդնիզոլոն) համատեղ նշանակման հարցը։ Յուրաքանչյուր անհատական դեպքում կարելի է դիտարկել ներերակային իմունոգլոբուլինի կիրառման հարցը (10-20 մգ/կգ 2-3 օր)։

2. Ապաքինում

1. Ապաքինումից հետո վերսկսել կալցինևրինի արգելակիչները սովորական դեղաչափով և միկոֆենոլատ մոֆետիլը ելակետային դեղաչափի 50%-ի չափով մինչև վիրուսից լիարժեք ապաքինումը (վիրուսային ԴՆԹ-ի կրկնակի բացասական թեստ), այնուհետև վերադառնալ ելակետային դեղաչափերին։ Ռապամիցինի կաթնասունային թիրախիn (mTOR) անցման նպատակահարմարությունն անորոշ է (հայտնի է ցիտոմեգալովիրուսի նկատմամբ ճնշող ազդեցությունը)։