Սրտաբանություն

Թարմացում՝ 10 ապրիլի,2020թ․

Սուր սրտային վնասում

Սահմանում և հաճախություն

  1. Սահմանում. Տարբեր հետազոտություններ կիրառում են տարբեր սահմանումներ, և յուրահատուկ սահմանում չկա։ Ավելի թարմ հետազոտությունները նորմայի վերին շեմ են սահմանում տրոպոնինի՝ 99-րդ պերցենտիլից բարձր արժեքը, իսկ ավելի վաղ հետազոտություններn ընդգրկում են նաև էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ) կամ էխոսրտագրության (ԷխոՍԳ) անկանոնությունները (Zhou et al, Lancet, 2020Shi et al, JAMA Cardiology, 2020
  2. Հաճախություն. Չինաստանում COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների շրջանում հաճախությունը կազմել է 7-22% (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020Wang et al, JAMA, 2020Chen et al, Lancet, 2020Shi et al, JAMA Cardiology, 2020Guo et al, JAMA Cardiology, 2020):

 

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Մեխանիզմն անհայտ է, թեև մի քանիսն առաջարկվել են դեպքերի սերիաներից և կլինիկական դեպքերի զեկույցներից ստացված շատ սահմանափակ տվյալների հիման վրա (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020Hu et al, Eur Heart J, 2020Zeng et al, Preprints, 2020Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020).
    1. Հնարավոր անմիջական թունավոր ազդեցություն սրտամկանի բջիջներ վիրուսի ներթափանցման միջոցով (այսինքն՝ սրտամկանաբորբ [միոկարդիտ]):
    2. Սուր կորոնար համախտանիշ և պահանջարկային իշեմիա:
    3. Սթրեսային (այսինքն՝ Տակոցուբոյի) կարդիոմիոպաթիա:
    4. Սրտամկանի ընկճում խորը բորբոքային պատասխանի/ցիտոկինային փոթորկի պայմաններում (Siddiqi & Mehra, Journal Heart Lung Transpl, 2020):

 

Կլինիկական ընթացք և կանխատեսում

  1. Տրոպոնինի մակարդակի բարձրացումը և սուր սրտային վնասումը կարող են լինել COVID-19-ի ուշ դրսևորումներից.
    1. Տրոպոնինի մակարդակը կտրուկ աճել է հիվանդության սկզբից մոտավորապես 14 օր անց՝ շնչառական անբավարարության զարգացումից հետո (Zhou et al, Lancet, 2020
    2. Մահացածների շրջանում տրոպոնին I-ի մակարդակի կայուն աճ նկատվել է հիվանդության ողջ ընթացքում՝ սկսած 4-րդ օրվանից մինչև 22-րդ օրը (Zhou et al, Lancet, 2020
  2. Սուր սրտային վնասումն ասոցացված է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) ընդունելության և մահացության հետ.
    1. Սուր սրտային վնասումն առավել տարածված է մահացածների (59%, n=32), քան վերապրածների շրջանում (1%, n=1) (Zhou et al, Lancet, 2020
    2. Սուր սրտային վնասումն առավել տարածված է ԻԹԲ տեղափոխված (22%, n=22), քան ԻԹԲ-ից դուրս բուժում ստացող հիվանդների մոտ (2%, n=2) (Wang et al, JAMA, 2020

Սիրտանոթային խորհրդատվություն

  1. Սրտաբանական խորհրդատվություն
    1. Հետևյալ կլինիկական իրավիճակները պետք է հուշեն սրտաբանի խորհրդատվության անհրաժեշտության մասին.
      1. Չարորակ և անկայուն առիթմիաներ
      2. Սրտի բիոմարկերների զգալի աճ (ներառյալ բարձր զգայունության տրոպոնին T [hsTnT] >200 նգ/լ
      3. Միոկարդիտի կասկած
      4. Սուր կորոնար համախտանիշի կասկած
      5. Նորահայտ սրտային անբավարարություն կամ ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի նորահայտ իջեցում
      6. Չտարբերակված կամ կասկածվող խառը կամ կարդիոգեն շոկ:

 

  1. Սիրտ-անոթային հետազոտություններ
    1. Տե՛ս Ախտորոշում գլխի Սիրտանոթային հետազոտություններ բաժինը:

 

Առիթմիաներ

Հաճախություն

  1. Դեպքերի սերիաներում հաղորդվում է COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների մոտ չհստակեցված առիթմիաների 17% հաճախություն (23/138)՝ առավել մեծ տարածվածությամբ ԻԹԲ-ի հիվանդների շրջանում (44%, n=16), քան ԻԹԲ-ից դուրս բուժում ստացող հիվանդների մոտ (7%, n=7) (Wang et al, JAMA, 2020)։ Հետազոտություններից մեկում Չինաստանի Վուհան քաղաքում 189 հոսպիտալացվածների շրջանում ՓՀ/ՓՇ (փորոքային հաճախասրտություն / փորոքային շողացում) հարաբերակցությունը կազմել է 5.9% (n=11) (Guo et al, JAMA Cardiology, 2020):

 

Հետազոտություններ

  1. Տելեմետրիա (հեռաչափում), 12 արտածումներով ԷՍԳ, սրտային տրոպոնինի, նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդ (NT-proBNP) որոշում, վահանագեղձի ֆունցիոնալ քննություն:
  2. ScvO2` կենտրոնական կաթետերի առկայության դեպքում (ScvO2 <60% հանդիսանում է հետագա քննության կամ սրտաբանի խորհրդատվության առիթ):
  3. Շարժական ՈՒՁՀ՝ վերբեռնված պատկերների հիման վրա ձախ նախասրտի և ձախ փորոքի ֆունկցիաների գնահատում:
  4. Արտակրծքավանդակային ԷխոՍԳ կատարում և անկանոնությունների հայտնաբերման դեպքում դիտարկել սրտաբանի խորհրդատվության հարցը:

 

Վարում

  1. Նախասրտերի շողացում/նախասրտերի թրթռում.
    1. Բետա-պաշարիչներ, եթե չկա սրտային անբավարարություն կամ շոկ:
    2. Էական սրտային անբավարարության կամ սահմանային զարկերակային ճնշման առկայության դեպքում կիրառել ամիոդարոն։ Թոքերի վրա ամիոդարոնի թունավոր ազդեցության վերաբերյալ մտահոգիչ տվյալներ հայտնաբերված չեն։
    3. Անկայուն դեպքերում՝ 200 Ջ երկֆազ դեֆիբրիլյացիա:
  2. Փորոքային հաճախասրտություն.
    1. Անկայուն/անոթազարկի բացակայություն. նախաձեռնել սիրտանոթային վերակենդանացման միջոցառումներ:
    2. Կայուն.
  1. Սրտաբանի խորհրդատվություն (կարող է արտացոլել սրտամկանի խրոացող ներգրավվածությունը)
  2. Ամիոդարոն 150 մգ ն/ե միանվագ կամ լիդոկաին 100 մգ ն/ե միանվագ

Սուր կորոնար համախտանիշներ

Հաճախություն

  1. COVID-19-ով հիվանդների շրջանում սուր կորոնար համախտանիշների (ՍԿՀ) զարգացման հաճախության վերաբերյալ մատչելի տվյալներ դեռևս չկան։ Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով էնդոթելում ԱՓՖ2 ընկալիչների առկայությունը և այն, որ գրիպի ժամանակ ՍԿՀ-ների զարգացման ռիսկն ավելի բարձր է, հնարավոր է, որ COVID-19-ով հիվանդների շրջանում ՍԿՀ-ներն ավելի հաճախ զարգանան։
  1. ՍԿՀ-ների հաճախությունը մոտ 6 անգամ ավելի բարձր է գրիպի ախտորոշման պահից հաշված 7 օրվա ընթացքում, քան հսկման խմբում. հաճախությունների հարաբերակցությունը կազմում է 6.05 (95%CI 3.86-9.50) (Kwong et al, NEJM, 2018

 

Հետազոտություններ և ախտորոշում

  1. Հնարավոր է, որ տրոպոնինի մակարդակի մեկուսի բարձրացումը/ԷՍԳ փոփոխությունները թույլ չտան միմյանցից տարբերակել հետևյալ վիճակները.
  1. Կորոնար թրոմբոզ
  2. Պահանջարկի հետ կապված իշեմիա
  3. Միոկարդիտ
  4. Սրտամկանի թունավոր վնասում (օրինակ, սեպսիս):
  1. ՍԿՀ-ի հաստատումը կատարվում է առկա բոլոր նշանների հիման վրա, ինչպիսիք են.
  1. Ախտանիշները (շփման հնարավորության դեպքում). նորահայտ դժվարաշնչություն, ցավ կրծքավանդակում, հեղձուկանման երևույթներ
  2. ԷՍԳ-ի տեղամասային փոփոխություններ
  3. Տրոպոնինի մակարդակի փոփոխման արագություն (կտրուկ բարձրացումը ենթադրում է ՍԿՀ-ի առկայություն)
  4. ԷխոՍԳ տվյալներ (օրինակ, նորահայտ սրտապատի մոտորիկայի տեղամասային անկանոնություն). կասկածելի դեպքերում դիմել սրտաբանի խորհրդատվությանը:
  1. Կասկածելի դեպքերում դիմել սրտաբանի խորհրդատվությանը

 

Վարում

  1. ՍԿՀ-ի բժշկական վարումը պետք է համաձայնեցված լինի սրտաբանի հետ.
  1. Բուժման համար կիրառել ասպիրինի լիարժեք դեղաչափ, կլոպիդոգրել (արյունահոսության բացակայության դեպքում), թթվածին (հիպօքսեմիայի դեպքում), ստատիններ, նիտրատներ (գերճնշման դեպքում) և օփիատներ (մշտական ցավի առկայության դեպքում)։
  2. Բետա-պաշարիչները պետք է օգտագործվեն զգուշությամբ՝ հաշվի առնելով հնարավոր ուղեկցող միոկարդիտը / դեկոմպենսացված սրտային անբավարարությունը։
  1. Ներկա պահին սրտի ստենտավորման կենտրոններն ընդունում են COVID-19-ով հիվանդներին անգամ թոքերի արհեստական օդափոխության սարքին միացված լինելու պարագայում:
  1. Սահմանափակ հնարավորությունների դեպքում, երբ ընդունարան-ստենտ ժամանակահատվածն այլևս ադեկվատ չէ, COVID-19 հիվանդների մոտ միջմաշկային կորոնար միջամտության փոխարեն սրտաբանի որոշմամբ կարելի է կիրառել թրոմբոլիտիկներ։

Պերիկարդիտ և միոկարդիտ

Հաճախություն

    1. Միոկարդիտը և պերիկարդիտը COVID-19-ի պոտենցիալ դրսևորումներ են և, հիմնվելով առանձին դեպքերի և դեպքերի սերիաների տվյալների վրա, համարվում են սրտի սուր վնասման աղբյուր (Ruan et al, Intensive Care Med, 2020Zeng et al, Preprints, 2020Hu et al, Eur Heart J, 2020; Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020)։ Հաղորդված դեպքերից մեկում սրտի ՄՌՇ-ով հաստատված միոկարդիտը և ուղեկցող ՁՓԱՖ-ի մինչև 35% նվազումն արագորեն հետ են զարգացել հակավիրուսային բուժումից և համակարգային գլյուկոկորտիկոիդներից հետո (Inciardi et al, JAMA Cardiology, 2020

 

Հետազոտություններ և ախտորոշում

  1. Հավանաբար, էնդոմիոկարդիալ բիոպսիան տեղին չէ:
  2. Սրտի ՄՌՇ-ի արդյունքներն անհատական կարգով պետք է քննարկվեն սրտաբանի հետ:

 

Վարում

    1. Սրտային անբավարարության օժանդակ բուժում և ուղղակի հակավիրուսային թերապիա:
    2. Ստերոիդների և հակաբորբոքային դեղամիջոցների օգտագործումը, ինչպիսիք են կոլխիցինը և իբուպրոֆենը, նույնպես պետք է քննարկվի սրտաբանի հետ, քանի որ այդ մասին գրականությունը ներկայումս զարգացման փուլում է:

 

Սրտի փոխպատվաստում

Գրականություն

    1. Սրտի փոխպատվաստման անամնեզով COVID-19 հիվանդների վերաբերյալ մատչելի գրականությունը սահմանափակ է։ Ներկայումս հրատարակված են դեպքերի երկու սերիաներ Չինաստանից (Zong-Li et al, Journal of Heart Lung Transplantation, 2020Fei Li et al, Journal of Heart Lung Transplantion, 2020)։ Մի հոդվածում երկու հիվանդներ էին՝ մեկ թեթև և մեկ ծանր, երկուսն էլ ապաքինվել են։

 

Վարման սկզբունքներ

    1. Սրտի փոխպատվաստմամբ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն SARS-Co-V-2-դրական ախտանիշներ և չունեն թոքային նշաններ (կրծքավանդակի ռենտգեն-պատկերը նորմալ է, ՀՇ-ով փոփոխությունները թեթև են կամ բացակայում են, չկա հիպօքսիա).
  1. Բացառել համակցված վարակը (օրինակ, ցիտոմեգալովիրուս) և բակտերիալ վարակը (պրոկալցիտոնին > 0.5 նգ/մլ):
  2. Պահպանել իմունաճնշման ելակետային մակարդակը (խուսափել իմուն համակարգի գերճնշումից):
  3. Շարունակել ԱՓՖ-արգելակիչները / անգիոտենզինային ընկալիչների պաշարիչները / ստատինները:
  4. Չավելացնել ստերոիդները:
  5. Ստուգել տրոպոնինների և նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդի (NT-proBNP) մակարդակները, վերահսկել Ց-ռեակտիվ սպիտակուցի և բորբոքման այլ ցուցիչների մակարդակները (թրոմբոցիտներ, ԼԴՀ, ֆերիտին, Դ-դիմեր):
    1. Սրտի փոխպատվաստմամբ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն հաստատված COVID-19 թոքաբորբ (ՀՇ-ի նշաններ և հիպօքսեմիա).
  1. Դադարեցնել միկոֆենոլատ մոֆետիլի / ազաթիոպրինի / սիրոլիմուսի ընդունումը:
  2. Դիտարկել տակրոլիմուսի ընդունման դադարեցումը երիկամային թերֆունկցիայի կամ փորլուծության առկայության դեպքում (երբ սպասելի է դրա մակարդակի բարձրացումը), մնացած դեպքերում դեղաչափը պակասեցնել 50%-ով:
  3. Կիրառել ցածր դեղաչափով ն/ե ստերոիդներ (ոչ ավել, քան 0.5-1 մգ/կգ մեթիլպրեդնիզոլոն)՝ որպես իմունաճնշման հիմնական միջոց:
  4. Բացառել վերոնշյալ համակցված վարակները (այդ թվում՝ ցիտոմեգալովիրուսային, պնևմոցիստային և սնկային վարակները) և կիրառել էմպիրիկ հակամանրէային դեղամիջոցներ՝ համաձայնեցնելով վարակաբանի հետ:
  5. Նպատակահարմար է կլինիկական փորձարկումների մեջ ներգրավման միջոցով հակավիրուսային թերապիայի (ն/ե ռեմդեսիվիր) կամ այլ՝ փորձարկումներում կիրառվող բուժումների ավելացումը:
  1. Հատուկ հանգամանքներ.
  1. Գերբորբոքման մասին վկայող երևույթների առկայության դեպքում (Դ-դիմեր >1000, թրոմբոցիտների ցածր քանակ, զգալի բարձր Ց-ՌՍ, ֆերիտին >1000, ԻԼ-6 >40) խստորեն դիտարկել տոցիլիզումաբի որքան հնարավոր է վաղ կիրառումը (8 մգ/կգ ն/ե 60 ր):
  2. Սերտորեն հետևել սրտային փոխպատվաստի ֆունկցիան (ստուգել տրոպոնինները, էխոՍԳ-ով ձախ փորոքի պատի հաստացումը կամ փոխպատվաստի ֆունկցիայի անկումը, QRS ամպլիտուդի իջեցումը, լեցման ճնշման կլինիկորեն նկատելի բարձրացումը, NT-proBNP-ի մակարդակի նշանակալի աճը) և դիտարկել տոցիլիզումաբի ու բարձր դեղաչափով ստերոիդների (1 մգ/կգ մեթիլպրեդնիզոլոն) համատեղ նշանակման հարցը։ Յուրաքանչյուր անհատական դեպքում կարելի է դիտարկել ներերակային իմունոգլոբուլինի կիրառման հարցը (10-20 մգ/կգ 2-3 օր)։
  1. Ապաքինում
  1. Ապաքինումից հետո վերսկսել կալցինևրինի արգելակիչները սովորական դեղաչափով և միկոֆենոլատ մոֆետիլը ելակետային դեղաչափի 50%-ի չափով մինչև վիրուսից լիարժեք ապաքինումը (վիրուսային ԴՆԹ-ի կրկնակի բացասական թեստ), այնուհետև վերադառնալ ելակետային դեղաչափերին։ Ռապամիցինի կաթնասունային թիրախիn (mTOR) անցման նպատակահարմարությունն անորոշ է (հայտնի է ցիտոմեգալովիրուսի նկատմամբ ճնշող ազդեցությունը)։