Շնչառական համակարգ

Թարմացում՝ 19 հունիսի, 2020թ

Բաժինը խմբագրման փուլում է:

Թոքերի սուր վնասում (ԹՍՎ) և սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշ (ՍՇԴՀ)

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. COVID-19-ի արդյունքում թոքային հիվանդության հյուսվածաբանական պատկերը ցույց է տալիս երկկողմանի տարածուն թոքաբշտիկային (ալվեոլյար) վնասում՝ բջջային ֆիբրիոմիքսոիդ էքսուդատներով, թոքաբջիջների շերտազատմամբ, թոքի այտուցով և հիալինային թաղանթների գոյացմամբ։ Առկա են նաև վիրուսի կողմից թոքային հյուսվածքի ուղղակի վնասման փաստեր, որոնք լոկ բորբոքման հետևանք չեն (Xu et al, Lancet Respir Med, 2020
  2. Երբեմն COVID-կախյալ թոքային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ շունտավորման ֆրակցիան զգալիորեն ավելի բարձր է լինում, ինչը վկայում է այն մասին, որ սա կարող է լինել ՍՇԴՀ-ից շատ ավելի տարբերվող ֆենոտիպ։ Այս երևույթի բացատրությունը մնում է անհայտ: Թոքային պերֆուզիայի կարգավորման խանգարումը հնարավոր բացատրություններից մեկն է (Gattinoni, AJRCCM, 2020
  3. Բջիջ ներխուժելու համար SARS-CoV-2 վիրուսը կապվում է ԱՓՖ2 ընկալիչների հետ որպես թիրախային ընկալիչ։ Սա հանդիսանում է վարակի մի շարք ախտաֆիզիոլոգիական դրևսրումների հիմքը։ ԱՓՖ2 ընկալիչներ ունեն որոշակի տեսակի բջիջներ, ինչպիսիք են թոքային էնդոթելի, թոքաբշտիկային 2-րդ տիպի , մերձադիր (պրոքսիմալ) երիկամային խողովակիկների, աղեստամոքսային ուղու էպիթելի բջիջները և այլն։ Նշված բջիջները կարող են վնասվել վարակի կողմից կամ իմուն պատասխանի արդյունքում։ Ենթադրյալ դրսևորումները ներառում են՝
    1. Թոքային էնդոթելում ԱՓՖ2 ընկալիչները իջեցնում են անգիոտենզին 2-ի (ցայտուն անոթասեղմիչ) մակարդակը, միաժամանակ բարձրացնելով անգիոտենզին (1,7)-ի (անոթալայնիչ) մակարդակը։ SARS-CoV-2 վարակը կարող է վնասել այս ուղին կամ հանգեցնել ԱՓՖ/ԱՓՖ2 ուղիների հավասարակշռության խաթարման՝ ազդելով հիպօքսիկ անոթասեղմման մեխանիզմների վրա։ Այս ուղու վնասումը կարող է հարուցել շունտավորման ավելացում և հանգեցնել հիպօքսիայի։
    2. Թոքաբշտիկային 2-րդ տիպի բջիջներն արտադրում են սուրֆակտանտ։ SARS-CoV-2 վիրուսի կողմից այդ բջիջների ընտրողական վնասումը կարող է հանգեցնել որոշ հիվանդների մոտ սուրֆակտանտի ընտրողական կորստի, ինչի արդյունքում ցածր բացման ճնշումների պայմաններում առաջանում է ալվեոլյար կոլապս (դեռեկրուտմենտ) և զարգանում է բարձր PEEP զգայունություն։ Այս հիվանդների առողջացումը կարող է երկար տևել՝ կախված թոքաբշտիկային 2-րդ տիպի բջիջների և սուրֆակտանտի քանակի վերականգնումից։

 

Սուր շնչառական դիսթրեսի համախտանիշի (ՍՇԴՀ) սահմանում

  1. Ինտենսիվ թերապիայի կարիք ունեցող COVID-19 հիվանդների մեծամասնության մոտ զարգանում է ՍՇԴՀ։
  2. ՍՇԴՀ-ի Բեռլինյան սահմանումը ենթադրում է հետևյալ 4 չափանիշները.
    1. Սուր ընթացք (սկիզբը 1 շաբաթվա ընթացքում կամ ավելի շուտ),
    2. Երկկողմանի մթագնած օջախներ կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրության (ՀՇ) կամ ռենտգենյան պատկերներում,
    3. PaO2/FiO2 (P/F) հարաբերությունը՝ <300 մմ սս, նվազագույնը 5 սմ ջ.ս. PEEP-ով (կամ CPAP-ով),
    4. Լիովին չի կարող բացատրվել միայն սրտային անբավարարությամբ կամ հեղուկի գերբեռնմամբ։

 

Ծանրության

աստիճան

PaO2/FiO2

(PEEP/CPAP >5)

Մահացություն

(բոլոր պատճառներով)

Թեթև

200-300

27%

Միջին

100-200

32%

Ծանր

< 100

45%

 

Ժամանակային ընթացքը

  1. Հիպօքսեմիկ շնչառական անբավարարություն արագ է զարգանում (~12-24 ժամում)։
  2. Ախտանշանների սկզբից մինչև.
    1. ՍՇԴՀ զարգացում ժամանակահատվածի մեդիանան կազմում է 8-12 օր (Wang et al, JAMA, 2020Zhou et al, Lancet, 2020Huang et al, Lancet, 2020),
    2. Թոքերի արհեստական շնչառության սարքի միացում ժամանակահատվածի մեդիանան կազմում է 105-145 օր (Huang et al, Lancet, 2020Zhou et al, Lancet, 2020):

 

Հիպօքսեմիայի վարում

Օժանդակ թթվածնի մատակարարում

  1. Բուժման նպատակներ
    1. Ապահովել SpO­2 թիրախային մակարդակ՝ 92-96%.
      1. Թթվածին-կախյալ թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ (ԹՔՕՀ) հիվանդների մոտ թիրախային SpO2 ընդունել 88-94%-ը։
    2. Ապահովել շնչառության կայուն աշխատանքը.
      1. Շնչառության թիրախային հաճախությունը՝ <24։
      2. Շնչառական շարժումների հավելյալ մկաններ չեն մասնակցում կամ շնչառական աշխատանքի ակնհայտ բարձրացման նշաններ չկան։
  2. Թթվածնի հավելյալ մատակարարում
    1. Թթվածնի սկբնական մատակարարումը պետք է իրականացնել խոնավեցված քթային փողրակով (ՔՓ, քթային կանուլյա)՝ տիտրելով 1-ից մինչև 6 լ/ր։
    2. Եթե SpO2-ը ՔՓ-ով 6 լ/ր պայմաններում թիրախային մակարդակի չի հասնում, ապա անցնել.
      1. Օքսիմայզեր «բեղի» (Oxymizer mustache)
        1. Սկսել 6 լ/ր-ից,
        2. Տիտրել առավելագույնը մինչև 12 լ/ր։
      2. Վենտուրիի դիմակին
        1. Սկսել FiO2 40%-ից,
        2. FiO2-ը տիտրել առավելագույնը մինչև 60% (որոշ սարքեր չեն կարող ապահովել 60% FiO2, քննարկել ռեանիմատոլոգի հետ)։
  3. Թթվածնի անբավարար օժանդակ կիրառման հետ կապված նկատառումներ
    1. Հստակեցնել բուժման նպատակները և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) տեղափոխելու նպատակահարմարությունը նախքան ԻԹԲ տեղափոխման և ինտուբացիայի համար դիմելը։
    2. Փորձել արթուն բերանքսիվայր դիրքը որոշ հիվանդների մոտ։
    3. ԻԹԲ տեղափոխման շեմը որոշելիս պետք է հաշվի առնել թթվածնի մակարդակի փոփոխության արագությունը, ինչպես նաև նախապես գոյություն ունեցող սիրտ-թոքային հիվանդության առկայությունը (օրինակ՝ ԹՔՕՀ-ով հիվանդի մոտ, որը մինչ այդ ստանալիս է եղել օժանդակ թթվածին)։
    4. Դիտարկել թոքաբանի խորհրդատվության անհրաժեշտությունը, եթե առկա են հիպօքսիայի այլ պատճառագիտական կասկածներ։
  4. Անհրաժեշտության դեպքում, տեսակավորման և գնահատման համար խորհրդակցել ռեանիմատոլոգի հետ
    1. Եթե SpO2 <92% (<88% ԹՔՕՀ-ի ժամանակ) կամ շնչառության աշխատանքն անկայուն է՝
      1. 10 լ/ր Օքսիմայզերով կամ FiO2 50% Վենտուրիի դիմակով։
        1. Ուղարկել ԻԹԲ:

 

Ինտուբացիա

  1. Անհրաժեշտության դեպքում ինտուբացիայի համար կանչել ռեանիմատոլոգ.
    1. Եթե SpO2 <92% կամ շնչառության աշխատանքն անկայուն է՝
      1. 12 լ/ր Օքսիմայզերով կամ FiO2 60% Վենտուրիի դիմակով։
        1. Տեղեկացնել, եթե նախատեսվում է զարկերակային կամ կենտրոնական մուտք, քանի որ ռեանիմատոլոգը կարող է դա կատարել անհատական պաշտպանության արտահագուստով (ԱՊԱ) հիվանդին ինտուբացնելիս։
        2. Տեղեկացնել անամնեզում բարդ ինտուբացիայի դեպքի, գլխի և պարանոցի վիրահատության, ճառագայթային բուժման կամ շնչուղիների անոմալիաների մասին։
  2. Օժանդակ թթվածին ստացող հիվանդների պրեօքսիգենացիա
    1. Նախատեսված ինտուբացիայից առաջ դարձնել FiO2 100% Վենտուրիի դիմակով կամ 15 լ/ր Օքսիմայզերով։
  3. Խուսափել ոչ ինվազիվ դրական ճնշմամբ օդափոխությունից (ՈԻԴՃՕ) կամ բարձր հոսքային ՔՓ-ից (ԲՀՔՓ).
    1. Արդեն ՈԻԴՃՈ/ԲՀՔՓ ստացող հիվանդներն ինտուբացիայից 45 ր առաջ պետք է անցնեն Վենտուրիի դիմակի կամ ոչ ռևերսիվ դիմակի։
  4. Ամենափորձառու մասնագետը պետք է կատարի արագ հաջորդականության ինտուբացիա (ԱՀԻ, RSI) առանց պարկ-փականային դիմակի՝ օգտագործելով տեսալարինգոսկոպ.
    1. Ավելի մանրամասն հրահանգների համար, տե՛ս «Ինտուբացիա»:
  5. ԻԹԲ-ից դուրս կատարվող ինտուբացիային պետք է մասնակցի ռեզերվային ռեանիմատոլոգը, ով կարող է ժամանակին և ճիշտ կարգավորել ԹԱՇ սարքը։
  6. Ինտուբացիային հաջորդող քայլերի համար, տե՛ս «Նախնական մեխանիկական օդափոխություն»։

 

Ոչ ինվազիվ դրական ճնշմամբ օդափոխություն (ՈԻԴՃՕ)

 

  1. Հաստատված կամ ենթադրյալ COVID-19-ով հիվանդներ
    1. ՈԻԴՃՕ ցուցումներն ու հակացուցումները COVID-19-դրական և COVID-19-բացասական հիվանդների մոտ նույնն են.
      1. Քնի օբստրուկտիվ ապնոե կամ տրախեոբրոնխոմալյացիա. տնային գիշերային CPAP-ով կամ BiPAP-ով հիվանդները պետք է շարունակեն ստանալ գիշերային ՈԻԴՃՕ:
      2. Թոքի այտուց:
      3. ԹՔՕՀ-ի սրացում և այլ դարձելի հիպերկապնիա:
      4. Հակացուցումներ՝ սուր ՍՇԴՀ առանց կարճատև դարձելիության, խաթարված հոգեվիճակ, ասպիրացիայի ռիսկ, արտազատուկներ:
  2. ՈԻԴՃՕ-ի կիրառման դեպքում.
    1. ՈԻԴՃՕ-ն աերոզոլածին միջամտություն է, որը պահանջում է վարակի վերահսկման պատշաճ միջոցառումներ:
    2. Հավաստիանալ, որ դիմակները/պարագաները լավ են դրված և որ օդի արտահոսքը նվազագույն է (հակառակ դեպքում կարող է լինել օդի զգալի կողային ցրում) (Hui et al, Eur Respir J, 2019):

 

 

Բարձր հոսքային քթային փողրակ (ԲՀՔՓ)

                      

  1. Աերոզոլացման խնդիրներ
    1. ԲՀՔՓ-ի կիրառման դեպքում բուժաշխատողը պետք է լինեն ԱՊԱ-ով:
    2. ԲՀՔՓ-ի հարաբերական աերոզոլածնությունը (ՈԻԴՃՕ-ի, հազի կամ նեբուլացման համեմատ) և դրա վրա հոսքի արագության ազդեցությունը վերջնակապես պարզաբանված չեն:
      1. Մեկ դեռևս չհրապարակված և չգրախոսված հոդված հաղորդում է, որ սենյակի օդում աերոզոլի մակարդակները չեն տարբերվել առողջ կամավորների մոտ ՔՓ-ով 6լ/ր, ոչ ռևերսիվ դիմակով 15լ/ր, ԲՀՔՓ-ով 30լ/ր և ԲՀՔՓ-ով 60լ/ր արագությամբ օդ մատակարարելիս՝ անկախ հազից (Iwashyna et al. MedRxivPreprint, 2020):
    3. Կան հատուկենտ տվյալներ, որ որոշ COVID-19 հիվանդներ կարող են խուսափել ինտուբացիայից ԲՀՔՓ-ի կիրառման շնորհիվ:
  2. Հաստատված կամ ենթադրյալ COVID-19 հիվանդներ
    1. ԲՀՔՓ կարելի է օգտագործել միայն եթե դա կլինիկորեն օգուտ կբերի հիվանդին.
      1. Առաջնային հիպօքսեմիայի վարման ուղին նկարագրված է վերևում: Որոշ հիվանդների մոտ այդ ուղուն կարելի է ավելացնել ԲՀՔՓ:
      2. Ցուցումները նույնն են, ինչ COVID-19 բացասական հիվանդների համար:
      3. Հակացուցումները նույնպես նույնն են, ինչ COVID-19 բացասական հիվանդների համար.
        1. Հազը հակացուցում ՉԷ:
        2. Հատուկ թույլտվություն պետք չէ:
      4. ԲՀՔՓ միացված ժամանակ ինքնուրույն բերանքսիվայր (փորի վրա) պառկել թույլատրվում է, եթե հիվանդը բավարարում է ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելու այլ չափանիշներին (տե՛ս ստորև):
  3. ԲՀՔՓ-ի կիրառման դեպքում.
    1. Ռիսկերն ու օգուտները քննարկել ռեանիմատոլոգի հետ:
    2. Հետևել վարակի վերահսկման ուղեցույցին՝ խստիվ պահպանելով օդակաթիլային նախազգուշական կանոնները, այդ թվում՝ N95 դիմակների կրումը և բացասական ճնշմամբ սենյակը:
    3. Տեղադրումը կատարվում է նույն կերպ, ինչ COVID-19 բացասական հիվանդների մոտ.
      1. Պետք է կիրառել տաքացրած և խոնավեցրած թթվածին:
      2. Թույլատրվում է հոսքի մինչև 60լ/ր արագություն: Սկսել 30լ/ր արագությունից և ավելացնել հոսքը, եթե դա օգուտ կբերի հիվանդին (կա տեսական ռիսկ, որ ավելի բարձր հոսքի դեպքում աերոզոլացումն ավելանում է, թեև տվյալները շատ սահմանափակ են):
    4. Հիվանդին խրախուսել, որպեսզի կրի վիրաբուժական դիմակ, թեպետ դա պարտադիր չէ (երբմն դժվարությամբ է հանդուրժվում):
    5. Հիվանդի տեղափոխում ԲՀՔՓ-ով խորհուրդ չի տրվում: Հնարավորության դեպքում պետք է փոխել ոչ ռևերսիվ դիմակի: Եթե տեղափոխումն անհրաժեշտ է, իսկ փոխելն՝ անհնար, ապա հիվանդը պետք է տեղափոխման ընթացքում կրի դիմակ:
    6. Ամեն օր ստուգել ԲՀՔՓ-ի անհրաժեշտությունը կամ ինտուբացիային անցնելու օգտակարությունը հիվանդի համար.
      1. Արդյո՞ք շնչառության աշխատանքը բարդացած է (օժանդակ մկանների օգտագործում, խոսելու դժվարություն, հաճախաշնչություն):
      2. Ադրյո՞ք կա ծավալային վնասվածքի կամ բարոտրավմայի վտանգ, որը կարող է վատթարացնել ՍՇԴՀ-ը:
      3. Արդյո՞ք ԲՀՔՓ-ն համապատասխանում է հիվանդի օքսիգենացիայի կարիքներին:

 

Ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը

 

  1. Ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելու հնարավոր օգուտը
    1. Ենթադրվում է, որ ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը COVID-հիվանդներին տալիս է ֆիզիոլոգիական օգուտ. լավացնում է թոքաբշտիկների ներգրավումը թոքերի կախյալ հատվածներում և կարող է բարելավել օդափոխվող հատվածների պերֆուզիան՝ բարելավելով օդափոխություն/պերֆուզիա անհամապատասխանությունը: Սովորաբար բերանքսիվայր դիրքը կիրառվում է արհեստական օդափոխությամբ ԻԹԲ-հիվանդների մոտ, այդուհանդերձ նույնպիսի դրական էֆեկտ կարող է լինել նաև չինտուբացված հիվանդների մոտ:
    2. Ինտուբացված բերանքսիվայր դիրք. բերանքսիվայր դիրքը ՍՇԴՀ-ի բուժման հենասյուներից մեկն է՝ ցուցաբերելով դրական ազդեցություն ինչպես 28-, այնպես էլ 90-օրյա մահացության առումով PROSEVA 2013 կլինիկական փորձարկման շրջանակներում:
    3. Չինտուբացված բերանքսիվայր դիրքը ոչ COVID-19 հիվանդների շրջանում (ՍՇԴՀ, թոքի փոխպատվաստում, հետվիրահատական շրջան). փոքրածավալ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը կապված է եղել լաբորատոր, ճառագայթաբանական կամ կլինիկական բարելավման հետ.
      1. Մեկ դիտողական (օբզերվացիան) հետազոտության ժամանակ թոքաբորբով 15 հիվանդ անցել են միջինը 3 ժամ (տիրույթ՝ 2-8 ժամ) տևողությամբ ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելու 43 սեանս: Դիտվել է PaO2/FiO2 գործակցի և PaO2-ի բարելավում առանց բարդությունների (Scaravilli et al, J of Critical Care, 2015):
      2. Մեկ այլ փոքրածավալ հետազոտությունում ՍՇԴՀ-ով 20 հիվանդ կատարել են առնվազն 30 րոպե տևողությամբ բերանքսիվայր ինքնաշրջում և ինտուբացիայի կարիք եղել ավելի քիչ մարդկանց մոտ (45%), քան սպասելի կլիներ նախկին տվյալների (75%) հիման վրա (Ding et al, Critical Care, 2020):
  2. Կիրառումը COVID-19-ի դեպքում.
    1. Մի հետազոտության ժամանակ (n=24), COVID-19 հիվանդների 17%-ը բերանքսիվայր դիրքին դիմացել է 1 ժամ (բոլոր 4 հիվանդներին էլ ի վերջո հարկ է եղել ինտուբացնել 72 ժամում), 21%-ը՝ 1-3 ժամ, իսկ 63%-ը՝ ավելի քան 3 ժամ: Ավելի քան 1 ժամ դիմացող 20 հիվանդներից միայն 1-ն է ի վերջո ինտուբացվել 10-օրյա հսկողության ընթացքում: Միակ հիվանդները, որոնց մոտ տեղի է ունեցել PaO2-ի զգալի բարձրացում (74-ից 95 մմ ս.ս.), եղել են նրանք, որոնք կարողացել են բերանքսիվայր պառկած մնալ առնվազն 3 ժամ: PaO2-ի այս բարձրացումը չի պահպանվել մեջքնիվայր պառկելուց հետո: Ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը սահմանափակող գործոն է հանդիսացել մեջքացավը (Elharrar et al, JAMA, 2020):
  3. Հիվանդների ընտրություն.
    1. Ընդգրկման չափանիշներ.
      1. Ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը կարելի է կիրառել կայուն հիվանդների մոտ (սենյակային օդի կամ օժանդակ թթվածնի պայմաններում) և որպես «փրկօղակ» նրանց համար, որոնք ունեն աճող օժանդակ թթվածնային պահանջարկ:
      2. Անհրաժեշտ է խորհրդակցել ռեանիմատոլոգի հետ:
      3. Հիվանդը պետք է ունակ լինի ազատորեն շարժվել և մտավորապես ու ֆիզիկապես կարողանա շրջվել մեջքնիվայր, եթե բերանքսիվայր դիրքը տհաճ դառնա: Նա պետք է նաև կարողանա շրջվել բերանքսիվայր/մեջքնիվայր՝ անվտանգորեն վարվելով իր օժանդակ թթվածնի սարքի, ներերակային կաթետերի, SpO2-մոնիտորի և այլ տվիչների ու կցորդների հետ:
    2. Հակացուցումներ.
      1. Բացարձակ.
        1. Ազատորեն մեջքնիվայր կամ բերանքսիվայր շրջվելու անկարողություն (տե՛ս վերևում):
        2. Ինտուբացիայի անմիջական ռիսկ (տե՛ս «Երբ դադարեցնել ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը»):
        3. Ողնաշարի անկայունություն:
        4. Դեմքի կամ կոնքի ոսկրերի կոտրվածքներ:
        5. Բաց կրծքավանդակ կամ կրծքավանդակի անկայուն պատ:
        6. Բաց որովայն:
      2. Հարաբերական հակացուցումներ.
        1. Խեղված հոգեվիճակ:
        2. Սրտխառնոց կամ փսխում:
        3. ՈԻԴՃՕ:
  4. Գործելակարգ.
    1. Գրանցում.
      1. Կուրսուսում կենսանշանների տվյալների յուրաքանչյուր արձանագրման ժամանակ պետք է նաև նշել հիվանդի դիրքը՝ բերանքսիվայր, թե մեջքնիվայր:
      2. Բացի այդ, հիվանդի անմիջապես բերանքսիվայր շրջվելուց առաջ, դրանից 1 ժամ անց և հետո դրա ավարտին կուրսուսում պետք է նշում կատարել հետևյալի մասին.
        1. Բերանքսիվայր/մեջքնիվայր դիրքը, հիվանդի սեփական շնչառության սուբյեկտիվ գնահատականը, SpO2 (զարկերակային արյան գազերի ստուգման կարիք չկա), թթվածնային սարքը և հոսքի արագությունը, շնչառության հաճախությունը:
        2. Նպատակն է պարզել, թե որ հիվանդներն են պատասխանում այս բուժմանը՝ կիրառելով օբյեկտիվ և սուբյեկտիվ չափանիշներ:
    2. Մոնիտորինգ (մշտադիտարկում).
      1. Անհրաժեշտ է կատարել թթվածնի շարունակական մոնիտորինգ: Տելեմետրիայի ցուցման դեպքում ԷՍԳ էլեկտրոդները կարող են մնալ կրծքավանդակի առաջային պատին շարունակական մոնիտորինգի համար; պետք է հնարավորինս խուսափել ճզմումից:
    3. Նախքան բերանքսիվայր շրջվելը.
      1. Նախապես պլանավորել զուգարանի, ահազանգի, զբաղմունքի և բջջային հեռախոսի հարցերը:
      2. Հնարավորության դեպքում մահճակալը տեղադրել հակադարձ Տրենդելենբուրգի դիրքում (գլուխը ոտքերից 10° վեր)՝ ներակնային ճնշումը կրճատելու համար:
      3. Հիվանդը պետք է ունենա դատարկ միզապարկ:
      4. Սովորեցնել հիվանդին՝ բացատրել միջամտության ընթացակարգը և նպատակը:
      5. Խողովակները տեղադրել այնպես, որ դրանք ուղղվեն դեպի մահճակալի գլխամասը, ոչ թե հիվանդի վրայով՝ տեղաշարժման վտանգը նվազագույնի հասցնելու համար: Հավաստիանալ, որ օժանդակ պարագաները լավ ամրացված են հիվանդին (օրինակ՝ ն/ե կաթետերի մուտքի տեղում փակցված սպեղանի, միզային կաթետրի ճիժտ դիրքավորում):
      6. Որոշել ճզմման ենթարկվող հատվածները մաշկի վնասումից խուսափելու համար և անհրաժեշտության դեպքում օգտագործել մաշկը պաշտպանող միջոցներ:
    4. Բերանքսիվայր դիրք
      1. Հիվանդը պետք է պառկած լինի որովայնի վրա (ձեռքերը՝ կողքի կամ «լողորդի» դիրքով):
      2. Եթե հիվանդի համար այդ դիրքը տանելի չէ, նա կարող է շրջվել կողքի կամ կիսակողքի (որովայնին բերանքսիվայր և կողքի պառկած դիրքերի միջանկյալ դիրք)՝ անհրաժեշտության դեպքում օգտագործելով բարձեր: Կատարյալ է լրիվ որովայնի վրա պառկած, քան կողքի դիրքը, քանի որ ներկայումս կողքի պառկած դիրքի օգտակարության մասին տվյալներ չկան:
    5. Բերանքսիվայր պառկած դիրքի տևողությունը
      1. Հիվանդը պետք է փորձի բերանքսիվայր պառկել յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, և մնալ այդ դիրքում հնարավորինս երկար: Հաճախ հիվանդի համար այս դիրքն անհարմար է լինում, բայց պետք է խրախուսել, որպեսզի նա այդ դիրքում մնա առնվազն 1-2 ժամ (հնարավորինս երկար):
      2. Գիշերը հիվանդը պետք է փորձի բերանքսիվայր պառկել
      3. Իդեալականը օրական 16 ժամ բերանքսիվայր պառկելն է (օրինակ՝ 4 անգամ 4-ական ժամ)՝ հիմնվելով PROSEVA կլինիկական հետազոտության տվյալների վրա (ինտուբացված հիվանդների բերանքսիվայր դիրք, Guerin et al, NEJM, 2013): Այնուամենայնիվ, հասկանալի է, որ սակավաթիվ (եթե ընդհանրապես կլինեն) հիվանդներ կկարողանան դիմակայել 24 ժամվա մեջ 16 ժամ բերանքսիվայր դիրքին:
    6. Ե՞րբ դադարեցնել արթուն բերանքսիվայր դիրքը
      1. Հիվանդը կարող է ցանկացած պահի դադարեցնել բերանքսիվայր դիրքը:
      2. Եթե հիվանդի վարման շրջանակներում նախատեսվում է ինտուբացիա, ապա բերանքսիվայր դիրքը կարելի է դադարեցնել, եթե հիվանդն ունի թթվածնի հարաճող պահանջարկ (օրինակ՝ Վենտուրիի դիմակի հարաճող պահանջարկ 40-60% սահմաններում):
      3. Վենտուրիի կամ ոչ ռևերսիվ դիմակով հիվանդին կարելի է թույլ տալ ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկել՝ մուլտիդիսցիպլինար քննարկումից հետո:
      4. Չինտուաբցված հիվանդներին նպատակահարմար է շարունակել ինքնուրույն բերանքսիվայր պառկելը՝ մինչև օժանդակ թթվածնի առավելագույն մակարդակները:

Նախնական մեխանիկական օդափոխություն

Ինտուբացիային հաջորդող քայլերի հերթականություն

  1. Սահմանել օդափոխության սարքի նախնական կարգաբերումները.
  1. Սկսել ՍՇԴՀ վենտիլյացիա, ինչպես նկարագրված է ստորև:
  2. Որոշել PEEP և մեխանիկական պարամետրերը, ինչպես նկարագրված է ստորև:
  3. Ապահովել պատշաճ սեդացիա, ինչպես նկարագրված է ստորև:
  1. Կատարել կրծքավանդակի STAT շարժական ռենտգեն հետազոտություն էնդոտրախեալ խողովակի տեղադրությունը հաստատելու նպատակով:
  1. Հնարավորության դեպքում նախ կատարել կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը և օդափոխիչի կարգաբերումները, հետո այլ միջամտությունները (ինչպիսիք են՝ կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրումը):
  1. Որոշել զարկերակային (նախընտրելի) կամ երակային գազային կազմը 30 րոպեի ընթացքում.
  1. Հաշվել P/F հարաբերությունը նախնական հետինտուբացիոն զարկերակային գազային կազմի հիման վրա: Կարգավորել օքսիգենացիան, ինչպես նկարագրված է ստորև:
  2. Կարգավորել օդափոխությունը pH 7.20-7.45 սահմաններում պահպանելու համար, ինչպես նկարագրված է ստորև:

 

Օդափոխության մեկնարկային կարգաբերումներ ՍՇԴՀ-ի դեպքում

  1. Սահմանել ծավալի հսկողության ռեժիմ (AC/VC):
  2. Սահմանել մեկնարկային շնչառական ծավալը (Vt).
  1. Vt = 6 մլ/կգ (մարմնի իդեալական քաշի [ՄԻՔ] հիման վրա, տե՛ս ստորև բերված աղյուսակը).
  1. ՄԻՔ տղամարդ (կգ) = 50 + 2.3 * (հասակը դյույմերով – 60)
  2. ՄԻՔ կին (կգ) = 45.5 + 2.3 * (հասակը դյույմերով – 60)

 

https://lh3.googleusercontent.com/iSczrzY4tiuIOAAF5nCeBkCQ7fGMcRqN5HmKqo5pjwkfML6tMGed8PXv0WmeUH8Va0MXcCR5QJ4rnl4A386Gq1XmKTk4ORaoxnsuQ-BAo3wTp8TqvD6-CFAellxmHqPP2MzG0h5Z

  1. Սահմանել շնչառական շարժումների մեկնարկային հաճախությունը.
  1. Սովորական մեկնարկային հաճախությունը կազմում է 16-24/ր, որը տիտրվում է մինչև րոպեական օդափոխության 5-8 լ/ր արժեքը:
  2. Եթե ինտուբացիայի առաջ առկա է ացիդոզ (pH < 7.25), ապա նախատեսել 24-28/ր մեկնարկային հաճախություն, որը տիտրվում է մինչև րոպեական օդափոխության 8-12 լ/ր արժեքը:
  1. Սահմանել մեկնարկային PEEP՝ ՄԶՑ-ի հիման վրա (էմպիրիկ կերպով ընտրված թիրախներ).
  1. ՄԶՑ < 40՝ PEEP 5
  2. ՄԶՑ ≥ 40՝ PEEP 10:
  1. Մեկնարկային FiO2Ինտուացիայի ընթացքում 100%, այնուհետև կտրուկ իջեցնել մինչև SpO2 92-96% (Barrot et al, N Engl J Med, 2020):

 

PEEP-ի և մեխանիկական պարամետրերի որոշում

  1. FiO2-ի և PEEP-ի տիտրում օքսիգենացիայի համար
  1. PEEP-ը հաշվարկել հիմնվելով ՄԶՑ-ի հիման վրա, ինպես նշված է վերևում, այնուհետև PEEP-ը և FiO2-ը տիտրել նպատակային SpO2 92-96%-ի հասնելու համար՝ հետևյալ ուղեցույցների համաձայն.
  1. ՄԶՑ < 40. PEEP-ը և FiO2-ը տիտրել համաձայն ցածր PEEP-ի աղյուսակի.

https://lh4.googleusercontent.com/kcFu2Qe2Ax4MG2BW-6fJAmcZunFrLWovjQvpKCj6oelMFPYK9qRahCGjOTaSpBaGkpnLzXZ9PREBoX2NezTtFrY3XfcvIynhOxMuWlAFjlKulxUMTbqV_qvDLmmDFE28M6l1oSxv

 

  1. ՄԶՑ ≥ 40. PEEP-ը և FiO2-ը տիտրել համաձայն բարձր PEEP-ի աղյուսակի.

https://lh4.googleusercontent.com/cak9hrmpWOGA_YCkI8DKSkhBCPXrbs_iQC9G2rNpFCGZqS_xbaInUFjWSbTQkBSxdcWSQ9fX4kKPTLOqxPzmpUhxhNRKpNrtpNyG0uw6XTHYqt4HfVhNJyTM6YURXabRXvJU7U-x

  1. Եթե SpO2-ը <92% կամ >96%, ապա PEEP-ը և FiO2-ը պետք է տիտրել ըստ ՄԶՑ-ի աղյուսակի:
  2. Հատուկ նկատառում. հատուկենտ դեպքերում COVID-19 հիվանդների մոտ նկարագրված է PEEP-կախյալ ֆենոտիպ, որում PEEP-ի վարումը կարող է հստակորեն չհամապատասխանել վերոբերյալ աղյուսակներին (օրինակ, FiO2 0.4-0.5, բայց հիվանդը չի հանդուրժում PEEP <10):
  3. Խուսափել բարձրացած պլատո ճնշումներից (նպատակը՝ ≤30), մասնավորապես բարձր PEEP-ի աղյուսակ օգտագործելիս: Հատուկ դեպքերում (օրինակ՝ հիվանդագին ճարպակալում, այրվածքներ) հնարավոր է լրացուցիչ ախտորոշման կարիք լինի (օրինակ՝ պլևրալ ճնշման չափում կերակրափողի բալոնային կաթետերով), ինչը խորհուրդ չի տրվում ամենօրյա օգտագործման համար՝ հաշվի առնելով ռեսուրսների սահմանափակությունն ու վարակման վտանգը:
  1. Ստանալ շնչառության մեխանիկական ցուցանիշները.
  1. Պլատո ճնշում (նպատակը՝ ≤30, վարումը՝ ստորև):
  2. Ստատիկ համապատասխանություն:


 

Սեդացիա և արհեստական շնչառության սինքրոնություն

Ցավի, գրգռվածությանի, դելիրիումի (ՑԳԴ) մոդել

  1. Ցավը, գրգռվածությունն ու դելիրիումը թիրախավորելու համար ընտրվում է դեղորայքային թերապիա՝ նշված հերթականությամբ (ինչպես գնահատման, այնպես էլ բուժման առումով):
  1. Լրացուցիչ մանրամասների համար տե՛ս ստորև ներկայացված աղյուսակը:
  1. Դեղորայքի սակավությունը նվազեցնելու և հիվանդի խնամքը բարելավելու ռազմավարություններ.
  1. Բենզոդիազեպինների և օփիատների բոլյուսներն ավելի գերադասելի են, քան շարունակական ինֆուզիաները.
  1. Շարունակական ինֆուզիաների կիրառման դեպքում նախքան ինֆուզիան սկսելը, ինչպես նաև ինֆուզիաների վերտիտրման ժամանակ պետք է կատարել բոլյուսային ներարկում: Բոլյուսային դեղաչափերը սովորաբար կազմում են ներարկման 1 ժամվա դեղաչափի 50-100%-ը:
  1. Կիրառել այն նվազագույն դեղաչափը, որը կարող է հանգեցնել ցանկալի արդյունքի:
  2. Անհրաժեշտության դեպքում փոխել ն/ե դեղամիջոցները էնտերալ դեղամիջոցների, հատկապես, երբ հիվանդները պետք է հետ վարժվեն:
  1. Արհեստական շնչառությամբ ՍՇԴՀ հիվանդների տիպիկ ռեժիմ.
  1. Ընդհանրապես, այս հիվանդներին անհրաժեշտ է ն/ե սեդացիայի և անզգայացման ժամանակահատվախ արհեստական շնչառության սինքրոնության հաստատման համար.
  1. Ցավ. որպես սկզբնական ցավազրկող միջոցներ խորհուրդ են տրվում ցածր դեղաչափով օփիատները, հնարավորության դեպքում բոլյուսային կամ էնտերալ տարբերակով:
  2. Գրգռվածություն. հիվանդների մեծամասնության համար գերադասելի է պրոպոֆոլ՝ օժանդակ միջոցներով (տե՛ս ստորև), դեղաչափն իջեցնելու համար.
  1. Դեքսմեդետոմիդինը սովորաբար վերապահված է այն հիվանդների համար, որոնք պետք է շուտով ազատվեն արհեստական շնչառությունից. երկարատև օգտագործման դեպքում կարող է զարգանալ տախիֆիլաքսիա:
  2. Բենզոդիազեպիններ կարելի է կիրառել, սակայն դրանք կրում են դելիրիումի զարգացման մեծ վտանգ, ուստի մանրամասների համար տե՛ս ստորև:
  1. Դելիրիում (զառանցանք). եթե հիվանդը գրգռվում է ինքնաբուխ արթնացման թեստի (ԻԱԹ, SAT) ժամանակ և ԻԹԲ-ի համար շփոթվածության գնահատման մեթոդի (CAM-ICU) արդյունքը դրական է կամ գտնվում է շարունակական սեդացիայի վիճակում ավելի քան 48 ժամ (հանման նպատակով), ապա խորհուրդ է տրվում հակափսիխոտիկ դեղամիջոց, սովորաբար՝ քվետիապին:

 

ՑԳԴ* վարման լրակազմ

Ցավ

Գրգռվածություն

Դելիրիում

Գնահատում և արձանագրում

Կարող է ինքնուրույն գնահատել à Թվային գնահատման սանդղակ (0-10) (NRS)

Չի կարող ինքնուրույն գնահատել à Ծայրահեղ ծանր հիվանդի ցավի դիտարկման գործիք (0-8) (CPOT)

Ռիչմոնդի գրգռվածության-սեդացիայի սանդղակ, RASS (-5-ից +4)

Բիսպեկտրալ ցուցիչի մշտադիտարկում (BIS) նյարդամկանային պաշարիչներ ստացող հիվանդների մոտ

ԻԹԲ-ի համար շփոթվածության գնահատման մեթոդ (CAM-ICU)-ձևափոխված (դրական կամ բացասական)

Նախընտրելի գործիքներ

Հաճախականություն

Առնվազն յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ բոլոր հիվանդների մոտ

Եթե անընդհատ կամ ընդմիջումներով ստանում են ցավազրկում կամ սեդացիա, ապա յուրաքանչյուր 2 ժամը մեկ

Առնվազն յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ բոլոր հիվանդների մոտ

Եթե անընդհատ կամ ընդմիջումներով ստանում են ցավազրկում կամ սեդացիա, ապա յուրաքանչյուր 2 ժամը մեկ

Առնվազն յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ բոլոր հիվանդների մոտ

Մեկնաբանում

Հիվանդի մոտ կա զգալի ցավ, եթե.

Սեդացիայի/գրգռվածության խորությունը որոշվում է RASS սանդղակով

Սովորական նպատակը՝ RASS = 0-ից -1

Դելիրիում առկա է, եթե ձևափոխված CAM-ICU-ն դրական է

*ՑԳԴ՝ ցավ, գրգռվածություն և դելիրիում

 

Արհեստական շնչառության սինքրոնության հասնելը

  1. Անմիջապես սկսել անզգայացում և սեդացիա.
  1. Նախքան ինտուբացիան համոզվել, որ հիվանդի անկողնի մոտ անզգայացման/սեդացիայի ինֆուզիայի համար անհրաժեշտ ամեն բան կա: Ինտուբացիայի ընթացքում կիրառվող սեդատիվ բոլյուսների ազդեցությունը դադարում է միոռելաքսանտի ազդեցության ավարտից շատ ավելի առաջ, իսկ հիվանդը պետք է սեդացված մնա միոռելաքսացիայի ողջ ընթացքում (նկատի ունենալ մոտ 60 րոպե կայուն նյարդամկանային պաշարում ռոկուրոնիումի և ցիսատրակուրիումի համար, և 10 րոպե՝ սուկցինիլխոլինի համար):
  1. Գնահատել հիվանդի սինքրոնությունն արհեստական շնչառության սարքի հետ.
  1. Մինչ նյարդամկանային պաշարման ընդհատումը, պետք է գնահատել սինքրոնությունը (օրինակ՝ շնչապահության, կրկնակի տրիգերի, արհեստական շնչառության այլ ահազանգերի նշաններ).
  1. Եթե սինքրոն է, թեթևացնել սեդացիան մինչ ամենացածր մակարդակը, որն ապահովում է սինքրոնությունը, ցանկալի է RASS 0-ից -1 միավոր:
  2. Եթե սինքրոն չէ.
      1. Նախ պետք է ստուգել արհեստական շնչառության սարքի կարգաբերումները (այդ թվում՝ հոսքի կարգաբերումներ, տրիգերի կարգաբերումներ և կարգաբերումների համեստ ազատականացում [Vt 4-8 մլ/կգ]),
      2. Այնուհետև խորացնել սեդացիան սինքրոնության հասնելու համար:
  1. Եթե դիսսինքրոն է՝ չնայած խորը սեդացիային (RASS -4-ից -5).
  1. Նախ քննարկել արհեստական շնչառության լրացուցիչ փոփոխությունները շնչառական թերապիայի հետ.
  1. Հնարավոր տարբերակներից են շնչառական ծավալի ազատականացումը և ռեժիմի ճշգրտումը (անցնելով ծավալի ճնշում-կախյալ վերահսկման կամ ճնշման վերահսկման՝ Vt-ի ստույգ գնահատմամբ):
  1. Ձախողման դեպքում անցնել նյարդամկանային պաշարման.
  1. Տիտրել նյարդամկանային պաշարումը մինչև արհեստական շնչառության սինքրոնությունը.
      1. Հսկել պարալիզի աստիճանը՝ օգտագործելով «4-երի շղթան» և գնահատել արհեստական շնչառության սինքրոնությունը:
  2. Ձգտել մինչև RASS -4-ից -5 սեդացիայի, նախքան նյարդամկանային պաշարման դոզավորումը:
  1. Ընդհատվող արհեստական շնչառության դիսսինքրոնության կամ վերհակման/վարհակման հեշտացման համար կարող է կատարվել բոլյուսային նյարդամկանային պաշարում: Նման պարագայում սեդացիա պահպանել RASS -4-ից -5-ի վրա հասցնող մակարդակների վրա մինչև պարալիզի անցնելը (սովորաբար՝ 20-60 րոպե):
  1. Բիսպեկտրալ ցուցիչը (BIS) պահպանել նպատակային 60 արժեքի վրա շարունակական նյարդամկանային պաշարման մեկնարկից հետո:
  1. BIS-մոնիտորինգը նյարդամկանային պաշարումից առաջ ստույգ չէ՝ դիմային մկանների գործունեության պատճառով
  2. BIS-մոնիտորինգը կարող է լինել կեղծ ցածր այտուցի կամ թերճնշման պայմաններում
  3. BIS-մոնիտորինգը կարող է լինել կեղծ բարձր կետամինի ընդունմանպայմաններում (տե՛ս ստորև):

 

Խուսափել երկարատև սեդացիայից

  1. Խորհուրդ է տրվում օրը մեկ անգամ կատարել ինքնաբուխ արթնացման թեստ (ԻԱԹ, SAT), եթե դա հակացուցված չէ:
  2. Արագ ետ սովորեցնել՝ հսկելով, որպեսզի ժուժկալման համախտանիշ չզարգանա.
  1. Մինչև 7 օր սեդացված հիվանդներին կարելի է արագորեն ետ սովորեցնել՝ ժուժկալման զարգացման նվազագույն վտանգով:
  2. Ավելի քան 7 օր սեդացված հիվանդների մոտ սեդացիայի և ցավազրկողների չափաբաժինները պետք է նվազեցնել օրական 20%-ով՝ այն պահից սկսած, երբ հիվանդները կայունացել են արհեստական շնչառության և հեմոդինամիկայի տեսանկյունից.
  1. Ավելի արագ ետ սովորեցնելը հաճախ հնարավոր է հյուսվածքներում դեղի կուտակման պատճառով:
  1. Օժանդակ միջոցները, ինչպիսին են ալֆա-2-պաշարիչները, հակափսիխոտիկները և էնտերալ միջոցները, կարող են հեշտացնել ես սովորեցնելը (տե՛ս ստորև).
  1. Դելիրիումի կանխարգելման և բուժման այլ ոչ դեղաբանական ռազմավարությունները կարելի է գտնել Դելիրիում բաժնում:
  1. Արհեստական շնչառության սինքրոնությունը հեշտացնելու համար փորձել կատարել թոքերի արհեստական շնչառության սարքի ճշգրտումներ, ինչպես նկարագրված է վերը:

 

Ցավ. Ցավազրկողներ

  1. Նպատակային արժեք. Ծայրահեղ ծանր հիվանդի ցավի դիտարկման գործիք (0-8) (CPOT) < 3 և թվային գնահատման սանդղակ (0-10) (NRS) < 4 (լրացուցիչ կարելի է կիրառել RASS 0-ից -1).
  1. Օգտագործել օժանդակ միջոցներ, ինչպիսիք են՝ ացետամինոֆենի ինֆուզիա և ջերմային պարկեր կամ սառույց / լիդոկայինային սպեղանիներ / տեղային անեսթետիկների ներարկումներ ցավերի օջախների համար: Եթե հիվանդի ցավն ունի նեյրոպաթիկ բաղադրիչ, դիտարկել գաբապենտինի կամ պրեգաբալինի ավելացումը:
  2. Պետք է միշտ ունենալ օփիատների բոլյուսային դեղաչափեր նախքան ինֆուզիաների մեկնարկը, և հարկ եղած դեպքում պետք է հասանելի լինի մեկ ժամում անհրաժեշտ ինֆուզիոն քանակի մոտավորապես 50-100%-ը:
  1. 1-ին շարք՝ ֆենտանիլ կամ հիդրոմորֆոն.
  1. Ֆենտանիլը հատկապես արդյունավետ է կարճատև կիրառման կամ ծանր երիկամային անբավարարության դեպքում.
  1. Օգտագործել զգուշությամբ լյարդային անբավարարության, սերոտոնինային համախտանիշի կասկածի կամ ճարպակալման դեպքում (ճարպալույծ միջոց):
  2. Դիտարկել անցումը հիդրոմորֆոնին երկարատև ֆենտանիլային ինֆուզիաներ (շուրջ 2-3 օր) և/կամ ֆենտանիլի ինֆուզիայի ավելի բարձր դեղաչափեր (մոտավորապես 250 մկգ/ժ) ստացող հիվանդների մոտ:
  1. ՍՇԴՀ-ի, երկարատև օգտագործման, լյարդային անբավարարության, ճարպակալման, արտամարմնային թաղանթային օքսիգենացիայի (ECMO) դեպքում գերադասելի է հիդրոմորֆոնը.
  1. Օգտագործել զգուշությամբ ծանր երիկամային անբավարարության դեպքում, քանի որ այդ դեպքում կիսադուրսբերման պարբերությունը երկարում է:
  1. 2-րդ շարք՝ մորֆին.
  1. Օգտագործել զգուշությամբ հեմոդինամիկ անկայունության դեպքում, քանի որ բոլյուսներն օժտված են անոթալայնիչ հատկությամբ:
  2. Խուսափել ծանր երիկամային անբավարարության դեպքում՝ թունավոր մետաբոլիտների կուտակման պատճառով:
  1. Էնտերալ տարբերակներ.
  1. Էնտերալ դեղամիջոցների օգտագործումը կարող է բարելավել ախտանիշների կառավարումը և օգնել հետ վարժվել շարունակական ինֆուզիաներից.
  1. Ընդհանրապես, հիվանդները պետք է լինեն հեմոդինամիկորեն կայուն (անոթաճնշիչների նվազագույն կիրառում) և այլ էնտերալ դեղորայքը պետք է տանելի լինի նրանց համար:
  2. Աստիճանաբար նվազեցնել շարունակական ինֆուզիայով տրվող օփիատային դեղաչափն օրական առնվազն 20%-ով՝ էնտերալ միջոցների ընդունում սկսելուց հետո:
  1. Օփիատային ցավազրկողներ.
  1. Դիտարկել նույն դասի այլ դեղամիջոցներով (օրինակ՝ ն/ե հիդրոմորֆոնը էնտերալ մեթադոնով կամ օքսիկոդոնով) փոխարինումը՝ տախիֆիլաքսիայից խուսափելու համար.
  1. Սովորաբար, դեղաչափը պետք է նվազեցվի ~25%-ով՝ փոխարինելու դեպքում թերի խաչաձև տանելիության պատճառով: Խաչաձև տիտրման և փոխարինման վերաբերյալ մանրամասն ցուցումները, ներառյալ համարժեքության աղյուսակները, հասանելի են «Պալիատիվ խնամք» գլխի «Օփիատներ» բաժնում:
  1. Մեթադոն.
  1. Կարող է օգտակար լինել ն/ե օփիատներից հետ վարժվելու համար (օփիատային համակորդ / NMDA ներհակորդ)
  2. Ամեն օր հսկել QTc
  3. Սկզբնական դեղաչափը 10 մգ ն/ը, 6-8 ժամը մեկ.
                1. Ըստ անհրաժեշտության տիտրել մինչև օրական 20-40 մգ-ի, 48 ժամը մեկ:
                2. Երկար0 կիսադուրսբերման պարբերությունը նվազեցնում է, բայց չի վերացնում երկարատև օգտագործումից հետո ժուժկալման հնարավորությունը: Եթե օգտագործվել է ավելի քան 2 շաբաթ, ապա նվազեցնել դեղաչափը 25%-ով 3 օրը մեկ:
  1. Ատիպիկ/նեյրոպաթիկ ցավազրկողներ (գաբապենտին, պրեգաբալին).
  1. Շարունակել այն հիվանդների մոտ, որոնք մինչ այդ ընդունելիս են եղել այսպիսի միջոցներ:
  2. Ցածր-միջին դեղաչափերը երբեմն կարող են նվազեցնել ցավազրկողների անհրաժեշտությունը, սակայն, սրանք կարող են ինքնին սեդատիվ ազդեցություն թողնել՝ այդ թվում առաջացնել շնչառական ընկճում:
  3. Երիկամային հիվանդության դեպքում անհրաժեշտ է դեղաչափի ճշգրտում:

 

Գրգռվածություն. Սեդատիվ միջոցներ

  1. Գնահատում և վերահսկում
  1. RASS-ի նպատակային արժեք.
  1. Առանց նյարդամկանային պաշարման հիվանդների մոտ՝ ցանկալի է 0-ից -1, բայց արհեստական շնչառության սինքրոնության համար, անհրաժեշտության դեպքում կարելի է ձգտել-2-ից -3 (կամ ավելի ցածր) արժեքների:
  2. Նյարդամկանային պաշարմամբ հիվանդների մոտ. սեդացիայի թիրախային արժեքը՝ BIS 60 (RASS-ը կիրառելի չէ):
  1. 1-ին գծի շարունակական ինֆուզիոն սեդատիվներ՝ պրոպոֆոլ և/կամ դեքսմեդետոմիդին.
  1. Պրոպոֆոլը գերադասելի է երիկամային և լյարդային անբավարարության, ՍՇԴՀ-ի դեպքում.
  1. Օգտագործել զգուշությամբ երկարատև սեդացիայի, ճարպակալման, հազվասրտության դեպքում:
  2. Վերահսկում. տրիգլիցերիդներ, կրեատինկինազա և լիպազա (եթե տրիգլիցերիդները բարձրացած են > 400) 24-48 ժամը մեկ.
        1. Եթե տրիգլիցերիդները > 500, դիտարկել դեղաչափը նվազեցնող ռազմավարություն նախքան դադարեցնելը (բացառությամբ՝ պանկրեատիտի կասկածի դեպքում):
        2. Դադարեցնել, եթե տրիգլիցերիդները > 1000 կամ առկա են պանկրեատիտի նշաններ:
  1. Դեքսմեդետոմիդինը գերադասելի է թեթև սեդացիայի, սպասվող էքստուբացիայի, արհեստական շնչառության սպոնտան ռեժիմների դեպքում: Այն կարող է թողնել որոշակի ցավազրկող ազդեցություն:
  1. Դեքսմեդետոմիդինը կարող է օգտագործվել պրոպոֆոլի զուգակցությամբ՝ վերջինիս դեղաչափի նվազեցման նպատակով: Հազվասրտությունն ու թերճնշումը կարող են սահմանափակող դեր խաղալ:
  2. Օգտագործել զգուշությամբ հազվասրտության, լյարդային անբավարարության դեպքում:
  3. Երկարատև օգտագործման դեպքում հնարավոր է դիտվի տախիֆիլաքսիա:
  1. Բենզոդիազեպիններ.
  1. Ն/ե բենզոդիազեպինները 2-րդ գծի միջոցներ են՝ դելիրիոգեն հատկությունների պատճառով:
  1. Բոլյուսները գերադասելի են ընդմիջվող գրգռվածության կամ արհեստական շնչառության դիսսինքրոնության դեպքերի մեծ մասում.
      1. Այնուամենայնիվ, եթե կա շարունակական ինֆուզիայի անհրաժեշտություն, բենզոդիազեպինային բոլյուսներ պետք է դուրս գրել նախքան դրա մեկնարկը, ինչպես նաև ըստ անհրաժեշտության ինֆուզիոն քանակի 50-100%-ով:
  2. Օգտագործել զգուշությամբ ճարպակալման, երիկամային և լյարդային անբավարարության դեպքում:
  1. Ներքին ընդունման բենզոդիազեպինները պետք է դիտարկել նախկինում բարձր դեղաչափի բենզոդիազեպիններից (ն/ը կամ ն/ե) հետ վարժվելու համար.
  1. Դիտարկել նույն դասի այլ դեղամիջոցներով փոխարինումը (օրինակ՝ ն/ե միդազոլամը ն/ը լորազեպամով) տախիֆիլաքսիայի խուսափելու համար: Դեղաչափը պետք է նվազեցվի ~25%-ով՝ փոխարինելու դեպքում թերի խաչաձև տանելիության պատճառով:
  2. Տե՛ս դեղաչափերի փոխակերպման հաշվիչ:
  1. Ֆենոբարբիտալ.
  1. Ֆենոբարբիտալը ԳԱԿԹ-ընկալիչների երկարատև ազդեցության համակորդ է: Այն ամենաշատը կիրառվում է որպես բենզոդիազեպին-խնայող միջոց: Ավելացնել բենզոդիազեպինների և այլ գակթերգիկ սեդատիվների նվազեցմանն / ընդհատմանն օժանդակելու համար.
  1. Այն ունի եզակի, բենզոդիազեպիններից տարբերվող կապող հատված և գործում է էնդոգեն ԳԱԿԹ-ի կոնցենտրացիաներից անկախ:
  2. Այն նաև NMDA ընկալիչների ներհակորդ է, այդպիսով կարող է օգնել գրգռվածության կառավարման համար:
  1. Դեղաչափում.
  1. Դիտարկել ն/ե ֆենոբարբիտալի 4-8 մգ/կգ բեռնման դեղաչափ (մարմնի իդեալական քաշի դեպքում), այնուհետև՝ 1-2 մգ/կգ, օրը 2 անգամ:
  2. Ըստ անհրաժեշտության դեղաչափը տիտրել 1-2 մգ/կգ/օր 48-72 ժամը մեկ.
        1. Զգուշությամբ կիրառել լյարդային անբավարարության դեպքում, քանի որ հնարավոր է ֆենոբարբիտալի կուտակում:
        2. Կարող է առաջացնել հազվասրտություն և թերճնշում:
        3. Կիսադուրսբերման պարբերությունը մոտավորապես 70 ժամ է:
  1. Կետամին.
  1. Կետամինն ունի անզգայացնող և ցավազրկող ազդեցություն, և կարող է նվազեցնել սեդատիվ միջոցների (պրոպոֆոլ, օփիատներ) պահանջարկը.
  1. Անվտանգության նկատառումներից և ծանր փսիխոտոմիմետիկ (տեսիլքներ, մղձավանջներ) ազդեցության ռիսկից ելնելով՝ կետամինի առօրյա օգտագործումն ԻԹԲ-ում չի խրախուսվում:
      1. Կետամինը կարող է առաջացնել դիսսոցիատիվ վիճակ, որը կարող է մեղմացվել միդազոլամի բոլյուսով՝ նախքան կետամինի ընդունումը:
  2. Կետամինն ունի մի շարք ֆիզիոլոգիական եզակի առանձնահատկություններ, որոնք ազդում են դրա օգտագործման վրա.
      1. Կարող է բարձրացնել շնչառության հաճախականությունը և ազդել որպես շնչառական խթանիչ:
      2. Ավելացնում է բերանային և շնչառական արտազատուկները:
      3. Օժտված է բրոնխալայնիչ հատկություններով:
      4. Բարձրացնում է սիմպաթիկ տոնուսը (բարձրացնում է արյան ճնշումը, անոթազարկը, սրտի հարվածային ծավալը), ինչը կարող է հեմոդինամիկորեն օգտակար լինել, եթե չկա սրտի իշեմիկ հիվանդության կամ ծանր սրտային անբավարարության կասկած: Կետամինը հակացուցված է զգալի թոքային զարկերակի կամ ներգանգային բարձր ճնշման դեպքում:
      5. Կարող է առաջացնել BIS մակարդակների կեղծ բարձրացում, ինչը նվազեցնում է նյարդամկանային պաշարման ժամանակ հիվանդի սեդացիայի մակարդակը հսկելու ունակությունը:
  1.  

Արհեստական շնչառության ճշգրտումներ և ամենօրյա վարում

Արհեստական շնչառություն ստացող հիվանդների ընդհանուր վարում

  1. Դիտարկել, արդյոք հիվանդը կարիք ունի կրծքավանդակի ամենօրյա ռենտգեն հետազոտության.
  1. Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը հստակ ցուցված է.
  1. Կլինիկական փոփոխությունների,
  2. Տեղաշարժված ներշնչափողային խողովակի կասկածի դեպքում.
      1. Ներշնչման գագաթային ճնշման կամ դիմադրության հանկարծակի բարձրացում:
      2. Նվազած, միակողմանի շնչառական ձայներ (սովորաբար՝ աջից):
      3. Մտահոգություն ներշնչափողային խողովակի խորության փոփոխության վերաբերյալ:

 

Արհեստական շնչառության ցուցանիշների փոփոխում (շնչառության հաճախականություն և շնչառական ծավալ)

  1. Սկզբնական շնչառական ծավալը 6 մլ/կգ (շնչառական ծավալները պետք է լինեն 4-8 մլ/կգ՝ օգտվելով մարմնի իդեալական քաշից, (տե՛ս աղյուսակը վերևում) հավելյալ ճնշումից և թոքային վնասումից խուսափելու համար):
  2. Րոպեական օդափոխությունը (շնչառության հաճախականություն x շնչառական ծավալ) սովորաբար որոշում է pH-ը և PCO2-ը.
  1. Տիտրել արհեստական շնչառության ցուցանիշներն ըստ pH-ի և ոչ՝ ըստ PCO2-ի:
  1. Ցածր շնչառական ծավալի դեպքում հիպերկապնիան (ֆունկցիոնալ առումով սահմանափակում չկա, եթե չկան կլինիկական հետևանքներ) և ացիդեմիան տանելի կլինեն:
  2. Քանի որ շնչառական ծավալները ցածր են, շնչառության հաճախականությունը պետք է լինի բարձր՝ համաձայնեցնելու նպատակով: Սովորաբար շնչառության հաճախականությունը կազմում է 20-35 շարժում/ր:
  1. pH-ի նպատակային արժեքը նորմայում կազմում է 7.20-7.45.
  1. Եթե pH >7.45, նվազեցնել շնչառության հաճախականությունը (ՇՀ):
  2. Եթե pH 7.10-7.25, բարձրացնել շնչառության հաճախականությունը մինչև pH >7.25, կամ PaCO2 <30 (առավելագույն ՇՀ = 35 շարժում/ր և ստուգել autoPEEP-ը):
  3. Եթե pH <7.10, չնայած մեծացած ՇՀ-ին, ապա նախատեսել հետևյալը.
    1. Հասցեագրել մետաբոլիկ ացիդոզի դարձելի պատճառները:
    2. Բարձրացնել շնչառական ծավալը մինչև 8 մլ/կգ կամ պլատո ճնշումը >30 սմ H2O:
    3. Անհրաժեշտության դեպքում խորացնել սեդացիան մինչև RASS -3-ից -5:
    4. Անցնել բերանքսիվայր արհեստական շնչառության (կարող է բարելավել V/Q համապատասխանությունը և ապահովել ավելի լավ օդափոխություն):

 

Օքսիգենացիայի ցուցանիշների փոփոխում

  1. Նվազեցնել թթվածնային թունահարումը. PEEP-ը և FiO2-ը որոշում են օքսիգենացիան.
  1. Նպատակն է ապահովել թթվածնի պարցիալ ճնշում հյուսվածքների պերֆուզիայի համար (PaO2 ≥65, SpO2 ≥92%)՝ միաժամանակ սահմանափակելով թոքային վնասումը բարձր լարվածության ճնշումներից (Ppl ≤30) և հիպերօքսիան (FiO2 ≤60%, SpO2 ≤96%):
    1. Լայնորեն քննարկվում են PaO2/SpO2 ստորին սահմանային նպատակային արժեքները. PaO>55 և SpO2 >88% սովորաբար նույնպես կիրառվում են BWH-ում:
  1. PEEP օպտիմալացում.
  1. COVID-յուրահատուկ տվյալներ.
    1. Նախնական հատուկենտ հաղորդումները ենթադրում են ընդհանուր ֆենոտիպի բարձր համապատասխանություն PEEP-զգայուն հիպօքսիայի հետ:
  2. PEEP-ը պետք է կարգաբերվի և տիտրացվի ինչպես բացատրված է վերևում՝ օգտագործելով ARDSNET PEEP աղյուսակները՝ FiO2 և PEEP սահմանելու համար:
  3. Օպտիմալ PEEP մեթոդներ. գրականությունում նկարագրված են ֆիզիոլոգիապես օպտիմալ PEEP-ի սահմանման մի շարք եղանակներ, բայց մեծ ուսումնասիրություններում որևէ յուրահատուկ մեթոդ չի հանգեցրել արդյունքների բարելավման:
  4. Այլ համատեքստերում ծանր, ֆիբրոտիկ փուլի ՍՇԴՀ-ով հիվանդների մոտ պահանջվում է շատ ցածր PEEP (նույնիսկ երբեմն <5 ):
  1. FiO2-ի կարգաբերում.
  1. ARDSNET PEEP աղյուսակներ օգտագործելու դեպքում տիտրել FiO2-ը և PEEP-ը թիրախային SpO2 ≥92% հասնելու համար:
  2. Օպտիմալ PEEP մեթոդներ կիրառելու դեպքում FiO2-ը կարգաբերել օպտիմալ PEEP սահմանելուց հետո:
  3. Նպատակային FiO2՝ ≤ 60%: Եթե FiO2 >60%, անհրաժեշտ է կատարել արհեստական շնչառության սարքի օպտիմալացում:
    1. Դեսատուրացված հիվանդի մոտ FiO2-ը նպատակահարմար է ժամանակավորապես դարձնել 100%, բայց պետք է հիշել հնարավորինս արագ իջեցնել թթվածինը:
    2. FiO2 ≥75% էական սահման է՝ հիմնված կենդանիների մոտ հիպերօքսիայի ուսումնասիրությունների վրա:
  1. Ստուգել պլատո ճնշումը.
  1. Ստուգել պլատո ճնշումը շնչառական ծավալի կամ PEEP-ի ամեն փոփոխության կամ կլինիկական վատթարացման (օքսիգենացիայի վատացում) հետ:
  2. Եթե պլատո ճնշումը >30 սմ H2O, ապա նվազեցնել շնչառական ծավալը 1 մլ/կգ-ով (նվազագույնը 4 մլ/կգ):
  3. Եթե պլատո ճնշումը <25 սմ H2O և շնչառական ծավալը < 6 մլ/կգ, ապա բարձրացնել շնչառական ծավալը 1 մլ/կգ-ով մինչև պլատո ճնշումը > 25 սմ H2O կամ շնչառական ծավալ = 6 մլ/կգ:
  4. Եթե պլատո ճնշումը < 30 սմ H2O և հիվանդը շնչահեղձ է լինում կամ դիսսինքրոն է, ապա բարձրացնել շնչառական ծավալը 1 մլ/կգ-ով մինչև 7 մլ/կգ կամ 8 մլ/կգ, քանի դեռ պլատո ճնշումը < 30 սմ H2O:

Ռեֆրակտեր հիպօքսեմիա

  1. Ռեֆրակտեր հիպօքսեմիայի ուղին.
  1. Եթե հիվանդը հիպօքսիկ է (PaO2 <75), չնայած PEEP-ի վերոնշյալ օպտիմալացմանը, և FiO2 ≥0.6 կամ PaO2 / FiO2 հարաբերակցությունը <150, ապա կատարել հետևյալը նշված կարգով.
  1. Գնահատել ծավալային կարգավիճակը: Դիուրետիկներ կամ ծավալի հեռացում (օրինակ, երիկամային փոխարինման թերապիա)` ըստ ցուցման:
  2. Գնահատել արհեստական շնչառության սինքրոնությունը և սեդացիան: Կարգաբերել արհեստական շնչառության սարքն ու սեդացիան սինքրոնության հասնելու համար:
      1. Եթե շարունակում է մնալ դիսսինքրոն, դիտարկել նյարդամկանային պաշարումը:
  3. Նախաձեռնել բերանքսիվայր դիրքը վաղ. քննարկել բերանքսիվայր դիրքը, երբ PaO2/FiO2 <150 և FI02 ≥0.6 կամ եթե ակնկալվում է, որ հիվանդը դրանից կլինիկորեն կբարելավվի:
      1. Խստորեն դիտարկել ավելի վաղ` ծանր ՍՇԴՀ-ի դեպքում (<36 ժ տևած ՍՇԴՀ-ի դեպքում, որովայնի վրա շրջում են ավելի վաղ, քան սովորաբար արվում է ոչ-COVID-19 ՍՇԴՀ-ի դեպքում):
  4. Եթե վերոնշյալ քայլերով չի հաջողվում հասնել նպատակներին, փորձարկել շարունակական նյարդամկանային պաշարումը:
      1. Շարունակել, եթե ի հայտ է գալիս օքսիգենացիայի էական բարելավում:
      2. Նյարդամկանային պաշարման դադարեցման փորձ պետք է կատարել ամեն օր, եթե հիվանդը արհեստական շնչառության սահմանին կամ անկայուն չէ:
  1. Նյարդամկանային պաշարում պետք չէ վերսկսել, եթե պահպանվում է PaO2>75 FIO2<0.75-ով:
  1. Եթե առկա է կայուն PaO2<75 FIO2>0.75-ով, սկսել շարունակական ինհալյացիոն էպոպրոստենոլ (վելետրի) կամ ինհալյացիոն ազոտի օքսիդ (տե՛ս «Թոքային անոթալայնիչներ» ստորև):
  2. Եթե բարելավում չկա, դիտարկել արտամարմնային թաղանթային օքսիգենացիայի (տե՛ս ստորև) հարցը.
  1. Կայուն PaO2 <75 FiO2 >0.75-ով
  2. Պլատո ճնշում >30
  3. Ռեֆրակտեր հիպերկապնիա և pH < 7.2
  4. Հակացուցումների բացակայություն:

 

Արհեստական շնչառություն բերանքսիվայր դիրքով

  1. Վաղ բերանքսիվայր շրջելը.
  1. Վաղ բերանքսիվայր շրջում խորհուրդ է տրվում ծանր ՍՇԴՀ-ի դեպքում: Նախընտրելի է կատարել նախքան շարունակական պարալիզի ձեռնարկումը (բացառությամբ՝ հիվանդ-սարք սինքրոնության հասնելուց) կամ ինհալյացիոն թոքային անոթալայնիչների ընդունումը:
  2. Բերանքսիվայր շրջում նախաձեռնվում , երբ հիվանդին անհրաժեշտ է FiO2 ≥60%՝ SpO2 ≥92% (կամ PaO2 ≥65) և P:F <150 հասնելու համար, նախքան անոթալայնիչների փորձարկումը (Guérin et al, N Engl J Med, 2013):
  1. Ընդգրկման չափանիշներ.
  1. Բերանքսիվայր դիրքի բացարձակ հակացուցումներ են ողնուղեղային վնասվածքը, բաց կրծքավանդակը և անկայուն շնչուղիները. ՄԶՑ-ն և հիվանդի չափերը հակացուցումներ չեն:
  2. Տրախեոստոմայի դեպքում խորհուրդ է տրվում այն փոխարինել բերանային ներշնչափողային ինտուբացիայով՝ թեև որոշ հաստատություններ բերանքիսվայր պառկեցնում են տրախեոստոմայով:
  3. Բերանքսիվայր դիրքում կարելի է կատարել երիկամային փոխարինման թերապիա (օրինակ, ազդրային երակի կաթետրի միջոցով, քանի որ բերանքսիվայր դիքորւմ պարանոցի պտույտների կարիք հաճախ է լինում), սակայն նախքան որովայնին պառկեցնելը, պետք է քննարկել նեֆրոլոգների հետ հետ:
  1. Բերանքսիվայր դիրքով պառկած հիվանդի վարումը.
  1. The New England Journal of Medicine-ի այս տեսահոլովակը տրամադրում է հակիրճ հրահանգներ անգլերենով:
  2. Բերանքսիվայր դիրք ≥16 ժամ 24 ժամվա ընթացքում: Մեջքին պառկած դիրք ≥4 ժամ 24 ժամվա ընթացքում:
  1. Վերադառնալ մեջքնիվայր դիրքի հետևյալ դեպքերում.
      1. Չնախատեսված էքստուբացիա
      2. Ներշնչափողային խողովակի խցանում
      3. Ծանր հիպօքսեմիա կամ էապես վատարացող հիպօքսեիմա, օրինակ՝ SpO2 <85% և ECMO-ի դիտարկում
      4. Հեմոդինամիկ անկայունություն:
  1. Բերանքսիվայր դիրքում արհեստական շնչառություն սկսելուց 1 ժամ անց.
  1. Կարգաբերել թթվածնի պարամետրերը. վերագնահատել թոքային մեխանիզմները (պլատո ճնշում և PEEP վերաօպտիմալացում, տե՛ս վերևում):
  2. Գնահատել շնչառական ծավալը և կարգաբերել արհեստական շնչառության պարամետրերը, ինչպես 6-րդ բաժնում.
      1. Նախընտրելի շնչառական ծավալ՝ 6 մլ/կգ (միջակայք 4-8):
      2. Պլատո ճնշման նպատակային արժեք՝ ≤30:
  1. Եթե հիվանդը ցուցաբերում է բարելավում բերանքսիվայր դիրքում, ապա խորհուրդ է տրվում.
  1. Դադարեցնել նյարդամկանային պաշարումը, եթե այն նախաձեռնվել էր հիվանդ-սարք դիսսինքրոնության համար, և վերագնահատել:
  2. Դիտարկել բերանքսիվայր դիրքի դադարեցում, եթե հիվանդը բարելավվել է և ավելի քան 4 ժամ մեջքնիվայր դիրքում հասնում է հետևյալ նպատակային արժեքներին.
      1. PaO2 / FiO2 հարաբերկցություն > 200
      2. Ppl < 30
      3. pH > 7.25
      4. FiO2 < 60%՝ SpO2 ≥92%-ին (կամ PaO2 ≥65) համապատասխան:
  1. Եթե հիվանդը չի համապատասխանում մեջքնիվայր դիրքում արհեստական շնչառության չափանիշներին, ապա խորհուրդ է տրվում շարունակել բերանքսիվայր դիրքում արհեստական շնչառություն: Բերանքսիվայր դիրքում արհեստական շնչառության որևէ ժամային սահմանափակում չկա, և այն պետք է շարունակվի քանի դեռ արդյունավետ է:

 

Թոքային անոթալայնիչներ

  1. ՍՇԴՀ-ի ժամանակ ապրելիության վրա ինհալյացիոն անոթալայնիչների դրական ազդեցության որևէ ապացույց չկա և այն կարող է պահանջել զգալի ռեանիմատոլոգիական ներուժ (Fuller et al, Chest, 2015Gebistorf et al, Cochrane Database Syst Rev, 2016Afshari et al, Cochrane Database Syst Rev, 2017):
  2. In vitro սահմանափակ տվյալները նշում են, որ ինհալյացիոն NO-ի (iNO) բարձր չափաբաժիններն արգելակում են SARS-CoV-ի կրկնօրինակումը, բայց դա դեռ չի ուսումնասիրվել in vivo պայմաններում (Akerstrom et al, J Virol, 2005Gebistorf et al, Cochrane Database Syst Rev, 2016):
  3. Օգտագործման հրահանգներ.
  1. Ինհալյացիոն էպոպրոստենոլ.
  1. Բացառել հակացուցումները. ալվեոլյար արյունահոսություն (ունի թեթև հակաթրոմբոցիտար ազդեցություն), ձախ փորոքային սիստոլիկ կամ դիաստոլիկ կանգային սրտային անբավարարություն (անոթալայնիչները հանգեցնում են թոքային արյունահոսքի բարձրացում ձախ փորոքի լցման ճնշման բարձրացում թոքային այտուցի խորացում և PaO2-ի անկում կասկածել կանգային սրտային անբավարություն, եթե հիվանդի վիճակը էպոպրոստենոլի ֆոնին վատթարանում է):
  2. Չափել սկզբնական PaO2-ը:
  3. Սկսել շարունակական նեբուլիզացիա 0.05 մկգ/կգ/ր չափաբաժնով` իդեալական մարմնի զանգվածի վրա հիման վրա (MDcalc online calculator):
  4. Չփոխել արհեստական շնչառության կարգաբերումները, սեդացիան, ռելաքսացիան, հիվանդի դիրքը կամ որևէ այլ միջամտություն, որ կարող է ազդել օքսիգենացիայի վրա:
  5. Վերստուգել PaO2-ը ինհալյացիոն էպոպրոստենոլ սկսելուց 2 ժամ անց:
  6. Եթե PaO2-ը սկզբնականից բարձրացել է >10%-ով, ինհալյացիոն էպոպրոստենոլը շարունակել:
  7. Եթե բարելավումը 10%-ից քիչ է, դիտարկել iNO-ի կիրառումը; iNO-ի ձեռնարկումը պարտադիր չէ:
  8. Խուսափել կտրուկ դադարեցումից, եթե նշանակվել է աջ փորոքային անբավարարության համար:
  1. Ինհալյացիոն ազոտի օքսիդ (iNO).
  1. Բացառել հակացուցումները. ձախ փորոքային սիստոլիկ կամ դիաստոլիկ կանգային սրտային անբավարարություն (տե՛ս վերևում):
  1. Չափել սկզբնական PaO2-ը:
  2. Սկսել iNO 20ppm-ով:
  3. Չփոխել արհեստական շնչառության կարգաբերումները, սեդացիան, ռելաքսացիան, հիվանդի դիրքը կամ որևէ այլ միջամտություն, որ կարող է ազդել օքսիգենացիայի վրա:
  4. Վերստուգել PaO2-ը iNO սկսելուց 2 ժամ անց:
  5. Եթե PaO2-ը սկզբնականից բարձրացել է >10%-ով, iNO-ն շարունակել:
  6. Եթե բարելավումը 10%-ից քիչ է, iNO-ն բարձրացնել մինչև 80ppm:
  7. Վերստուգել PaO2-ը 2 ժամ անց. եթե PaO2-ը սկզբնականից բարձրացել է >10%-ով, շարունակել iNO 80ppm-ով: Եթե PaO2-ը սկզբնականից բարձրացել է մինչև 10%, հանել iNO-ն:
  8. NO-ն կարող է առաջացնել մեթհեմոգլոբինեմիա (բարձր ռիսկ նիտրոգլիցերինի կամ նիտրոպրուսիդի դեպքում): Վարահսկել մեթհեմոգլոբինը յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ առաջին 24 ժամում, յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ երկրորդ 24 ժամում, հետագայում՝ 24 ժամը մեկ կամ ըստ անհրաժեշտության, եթե կա կլինիկական վիճակի նոր վատթարացում կամ SpO2-PaO2 դիսոցիացիա:
  1. Ինհալյացիոն էպոպրոստենոլի և iNO-ի հանման ուղեցույց.
  1. Փորձել հանել 24-48 ժ անց և հետագայում՝ օրը մեկ անգամ:
  2. Հանել ինհալյացիոն էպոպրոստենոլը՝ նվազեցնելով 0.01մկգ/կգ/ր-ով յուրաքանչյուր ժամը մեկ: Հանել iNOժն 20ppm-ով 30 րոպեի ընթացքում կամ ավելի դանդաղ՝ 20ppm-ով 2 ժամվա ընթացքում, եթե առկա է աջ սրտային անբավարարություն կամ թոքային հիպերտենզիա: Վերահսկել SpO2-ը և հեմոդինամիկան:
  3. Վերստուգել PaO2-ը հանելուց 2 ժամ անց: Եթե PaO2-ը վատթարացավ >10%-ով, վերսկսել ինհալյացիոն էպոպրոստենոլը կամ iNO-ն:

 

Արտամարմնային թաղանթային օքսիգենացիա (ECMO)

  1. Ցուցումներ.
  1. PaO2 / FiO2 հարաբերակցությունը կայուն ցածր է 75 մմ ս.ս.-ից՝ չնայած ՍՇԴՀ-ի օպտիմալացված վարմանը (օպտիմալացված PEEP, միոռելաքսացիա, բերանքսիվայր դիրք, ինհալյացիոն անոթալայնիչ):
  2. Պլատո ճնշում >30 սմ H2O:
  3. pH <7.2:
  4. Պոտենցիալ դարձելի պատճառների բացակայություն (օրինակ՝ թոքային այտուց, լորձային խցան, որովայնային կոմպարտմենտ համախտանիշ):

 

  1. Հակացուցումներ. ԱՆհրաժեշտ է անհատական մոտեցում: Բացարձակ կամ հարաբերական հակացուցումները կաարող են ներառել.
  1. Մեծ տարիք:
  2. Ակտիվ չարորակ գոյացություն:
  3. Ծանր շոկ, բարձր սրտային արտամղման վիճակ:
  4. Բազմաօրգանային անբավարարութուն:
  5. Երկարատև արհեստական շնչառություն կամ ՍՇԴՀ՝ թոքերի վերականգնման ցածր հնարավորությամբ կամ ծանր քրոնիկ թոքային հիվանդություն:
  6. Ծանր նյարդաբանական վնասում կամ ներգանգային արյունահոսություն:
  7. Կարճ ապրելիության կանխատեսում (օրինակ՝ <6 ամիս). ի սկզբանե վատ ֆունկցիոնալ կարգավիճակ, ֆունկցիոնալ կարգավիճակը վերականգնելու ցածր ներուժ:
  8. Ակտիվ արյունահոսություն կամ հակամակարդման անկարողություն:
  9. Թրոմբոցիտոպենիա (PLT <50):
  10. Նեյտրոպենիա (ANC <500):
  11. ՄԶՑ >40 կգ/մ2; մարմնի քաշը >180 կգ:
  12.  

Արհեստական շնչառության հանում և էքստուբացիա

  1. Կլինիկական նպատակն է հիվանդներին անջատել արհեստական շնչառության սարքից հնարավորինս արագ և անվտանգ:
  1. Վուհանում 191 հիվանդների հետահայաց հետազոտություններում երկարատև ինտուբացիան ասոցացված է եղել ԹԱՇ-ասոցացված թոքաբորբի հետ միջինում ԹԱՇ-ի սկզբից 8 օր անց (Zhou et al, Lancet, 2020):
  1. Բարելավվող կամ կայուն շնչառական հիվանդությամբ բոլոր հիվանդների պետք է կատարվի FIO2ի և PEEP-ի տիտրում առնվազն օրական մեկ անգամ՝ ուղղորդվելով ARDSnet/PEEP աղյուսակներով:
  2. Բարելավվող կամ կայուն շնչառական հիվանդությամբ բոլոր հիվանդների մոտ պետք է դիտարկել սեդացիայից և մեխանիկական արհեստական շնչառությունից հանելը, երբ նրանք բավարարում են հետևյալ չափանիշները.
  1. Բարելավվող կամ կայուն շնչառական հիվանդություն:
  2. FiO2 ≤ 50%, PEEP ≤ 10՝ ՄԶՑ ≤ 40-ի դեպքում (կամ PEEP ≤ 16՝ ՄԶՑ > 40-ի դեպքում)՝ SpO2 >92%-ով:
  3. Հեմոդինամիկորեն կայուն (սահմանվում է որպես սրտի ռիթմը < 120 զ/ր, միջին զարկերակային ճնշումը > 65 մմ ս.ս. և նորէպինեֆրինի պահանջը < 10 մկգ/ր):
  1. Առնվազն օրական մեկ անգամ գնահատել հիվանդի պատրաստվածությունը սարքից անջատելու առումով.
  1. Ամենօրյա ինքնաբուխ արթնացման փորձ (SAT)` բաղկացած սեդատիվների ժամանակավոր դադարեցումից մինչ RASS 0-ին հասնելը, պետք է դիտարկել հետևյալ չափանիշներին բավարարող բոլոր հիվանդների համար.
  1. Հիվանդները մեջքնիվայր դիրքում են և չեն համապատասխանում բերանքսիվայր դիրքի չափանիշներին:
  2. Շարունակական պարալիզը դադարեցվել է SAT-ից առնվազն 6 ժամ առաջ և կա ինքնաբուխ շարժական ակտիվություն և/կամ «4-երի շղթան» 4/4 է նյարդախթանիչ թեստի ժամանակ:
  3. Հիվանդն ունի կայուն (չբարձրացող) անոթասեղմիչ պահանջարկ և չունի անկայուն տախիառիթմիա (սրտի ռիթմը < 130 զ/ր):
  1. Ամենօրյա ինքնաբուխ շնչառական փորձ (SBT) դիտարկվում է այն հիվանդների համար, որոնք բավարարում են ամենօրյա SAT պահանջները և հեմոդինամիկորեն կայուն են (սրտի ռիթմը < 130 զ/ր, միջին զարկերակային ճնշումը > 65 մմ ս.ս., և նորէպինեֆրինի պահանջը < 10 մկգ/ր +/- վազոպրեսին) SPO2 >92% կամ PaO2 >65, FIO2 ≤50% և PEEP ≤10՝ ՄԶՑ ≤40-ի դեպքում (կամ PEEP ≤16՝ ՄԶՑ >40-ի դեպքում):
  1. SBT-ն բաղկացած է ճնշման աջակցությամբ արհեստական շնչառության ռեժիմից (Pressure Support ventilation mode)՝ PS = 5 և PEEP = 5.
        1. Նախատեսել ավելի բարձր PEEP ՄԶՑ >40-ի դեպքում:
  2. SBT-ի դադարեցում, եթե հիվանդի մոտ զարգանում է
        1. Շնչառության բարձրացած աշխատանքի նշան շնչառության հաճախականությունը > 30-ով:
        2. Հիպօքսիա (SpO2 < 92%):
        3. Հեմոդինամիկորեն անկայուն:
        4. Արագ մակերեսային շնչառության ցուցիչ (RSBI) = շնչառության հաճախականություն/շնչառական ծավալ (RR/TV) > 105:
  3. Դադարեցնել բոլոր SBT-ները 30 րոպե անց: Հիվանդին կարելի է վերադարձնել կենսապահովման նախնական կարգաբերումների և սեդացնել սինքրոնության համար կամ պահել օդափոխության օժանդակ ռեժիմի վրա՝ սեդացիան կրճատելու և դելիրիումի կառավարումը հեշտացնելու համար:
  1. Պատրաստվածությունը էքստուբացիային.
  1. Էքստուբացիա պետք է նախատեսել, եթե հիվանդները բավարարում են հետևյալ չափանիշներին.
  1. Ինքնուրույն շնչառություն:
  2. RASS 0-ից -1:
  3. Ունակ է հետևել հրահանգներին:
  4. Հազի անվնաս ռեֆլեքս և շնչուղիները պաշտպանելու ունակություն:
  5. Պահանջում են շնչուղիներից արտազատուկի արտածծում <2 ժամը մեկ:
  1. Այլ նկատառումները ներառում են.
  1. FiO2 < 40% էքստուբացիայի ամբողջ ընթացքում:
  2. Ծավալային կարգավիճակի օպտիմալացում նախքան էքստուբացիան:
  1. Հանումը կարող է ձախողվել հետևյալ պայմաններում (Boles et al, ERJ, 2007).
  1. Շնչառական գործոններ.
  1. Ընթացիկ թոքաբորբ կամ թոքային բորբոքում:
  2. Բրոնխակծկում:
  3. Կոկորդի և շնչուղիների այտուց, խորխարտադրություն, հազի վնասված ռեֆլեքս:
  1. Սրտային գործոններ.
  1. Սրտային անբավարարություն կամ շոկ:
  1. Նյարդամկանային գործոններ.
  1. Թուլություն և երկարատև անշարժություն:
  2. Ստերոիդների կամ նյարդամկանային պաշարման ազդեցություն:
  1. Նյարդահոգեբանական գործոններ.
  1. Դելիրիում:
  2. Սեդատիվ դեղամիջոցներ:
  1. Նյութափոխանակային գործոններ.
  1. Թերսնուցում:
  2. Էլեկտրոլիտային խանգարումներ (հիպոֆոսֆատեմիա, և այլն):
  1. Տեղադրել նազոգաստրալ խողովակ նախքան էքստուբացիան այն հիվանդների մոտ, որոնք ինտուբացված են եղել ավելի քան 48 ժամ.
  1. Նազոգաստրալ խողովակ պետք է տեղադրել նախքան էքստուբացիան՝ հաշվի առնելով այս հիվանդների հետքստուբացիոն կման խնդիրները:
  1. Նազոգաստրալ խողովակի տեղադրումը ռիսկային է բուժաշխատողների վարակման առումով:
  2. Բացառությունները (օրինակ՝ երիտասարդ հիվանդներ, որոնք զգոն ու կողմնորոշված են) պետք է առանձին քննարկվեն:
  1. Նախքան էքստուբացիան հեռացնել օրոգաստրալ խողովակը և այն փոխարինել նազոգաաստրալ խողովակով.
  1. Սովորական նազոգաստրալ խողովակներով կարելի է կատարել արտածծում և բոլյուսային կերակրում:
  2. Եթե ակնկալվում է երկարատև էնտերալ մուտքի առկայություն, նախատեսել փոքր անցքով կերակրման խողովակ (ավելի դժվար է տեղադրել` տեղադրությունը հաստատելու համար անհրաժեշտ է լինում կատարել կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն կամ բրոնխոսկոպիա):

 

Էքստուբացիա ԻԹԲ-ում

  1. Համոզվել, որ հիվանդը բավարարում է էքստուբացիայի չափանիշներին:
  2. Հագնել համապատասխան ԱՊԱ:
  3. Նվազագույնի հասցնել անձնակազմը. սենյակում պետք է լինեն միայն ռեանիմատոլոգը և/կամ բուժքույրը:
  4. FiO2-ը դարձնել 1.0 և համոզվել, որ ոչ ռևերսիվ դիմակը պատրաստ է և անջատված հոսքով:
  5. Հիվանդի կրծքավանդակը ծածկել սավանով կամ սրբիչով և տեղադրել արտածծիչի ծայրակալը: Սավանի կամ սրբիչի վրայից տեղադրել պլաստիկե ծածկոց:
  6. Նազոգաստրալ խողովակն ամրացնել քթին:
  7. Արտածծել բերանի պարունակությունը և թուլացնել ներշնչափողային խողովակը հիվանդին ամրացնող ժապավենը:
  8. Անջատել բոլոր գազերի հոսքը (հնարավոր է պահպանվի որոշակի O2-ի հոսք, որպես սարքերից շատերի անվտանգության մեխանիզմ) և էքստուբացնել հիվանդին:
  9. Անհապաղ ձերբազատվել ներշնչափողային խողովակից, սավանից կամ սրբիչից և ծածկոցից:
  10. Անմիջապես տեղադրել ոչ ռևերսիվ դիմակը, այնուհետև միացնել թթվածնի հոսքը 10-15 լ/ր արագությամբ: Համոզվել, որ հիվանդը օքսիգենացվում և շնչում է:
  11. Բոլոր բուժաշխատողները ախտահանվում և փոխում են ձեռնոցները՝ միաժամանակ պահպանելով ԱՊԱ-ի բազային շերտը: Էքստուբացիայից հետո որևէ մեկին թույլ չտալ մտնել սենյակ առնվազն 47 րոպե, որպեսզի աերոզոլացված վիրուսն 99%-ով հեռանա բացասական ճնշման հաշվին (ենթադրվում է 6 օդափություն ժամում):

 

Տրախեոստոմիկ վարում

  1. Տե՛ս «Տրախեոստոմիա» բաժինը «Վիրաբուժություն» գլխում:
  2. Այս բաժինը ձևավորման փուլում է:

Արհեստական շնչառության այլընտրանքային տարբերակներ

Անեսթեզիայի սարքի օգտագործումը երկարատև ԻԹԲ արհեստական շնչառության համար

  1. ԻԹԲ արհեստական շնչառության սարքերի անբավարարության դեպքում անեսթեզիայի սարքերը կարող են օգտագործվել երկարատև ԻԹԲ արհեստական շնչառության համար (ASA/ASPF արհեստական շնչառության ուղեցույց):
  2. Draeger և General Electrics ընկերությունները հատուկ ուղեցույց են տրամադրել իրենց անեսթեզիայի սարքերի համար (անգլերենով՝ GE ուղեցույց, Draeger ուղեցույց):

 

Մի քանի հիվանդի սպասարկում արհեստական շնչառության մեկ սարքով

  1. Ամերիկյան մի քան անեսթեզիոլոգիական և հարակից ասոցիացիաներ (ASA, SCCM, APSF, AARC, AACN, CHEST) համատեղ կոնսենսուսային հայտարարություն են տարածել ընդդեմ արհեստական շնչառության մեկ սարքով մի քանի հիվանդների սպասարկման (Համատեղ կոնսենսուսային հայտարարություն արհեստական շնչառության մեկ սարքով մի քանի հիվանդների սպասարկման համար): Արհեստական շնչառության սարքի համատեղ կիրառումը կրում է բազմաթիվ ռիսկեր, այդ թվում՝ վարակի փոխանցում հիվանդների միջև, սարքի տեղադրման դժվարություն, շնչառական չափանիշների կարգաբերման դժվարություն՝ տարբեր հիվանդների և կլինիկական ընթացքների անհատական պահանջներին համապատասխան, զգայուն պարամետրերի վերահսկման դժվարություն (օրինակ՝ սպոնտան շնչառություն), ազդանշանային խնդիրներ, արհեստական շնչառության սարքի ինքնաստուգման սխալ չափումներ և էթիկական երկընտրանքներ՝ տարբեր հիվանդների բուժման պլանների առաջնահերթության հարցում: