Պալիատիվ խնամք

Թարմացում՝ 14 ապրիլի, 2020 թ.

Դժվարաշնչություն և սուր ցավ

Դժվարաշնչության կամ կյանքի վերջի հետ կապված տագնապ

  1. Ընդհանուր տագնապի համար, տե՛ս Հհոգեբուժություն գլխի «Տագնապ» բաժինը:
  2. Ոչ դեղորայքային վարում.
    1. Խորհրդատվություն (հոգևոր, հոգեբանական, սոցիալական)
  3. Դեղորայքային վարում.
    1. Բենզոդիազեպիններ (եթե հիվանդը դելիրիում չունի, կարելի է օգտագործել ինչպես ինտուբացված, այնպես էլ չինտուբացված հիվանդների շրջանում).
      1. Լորազեպամ (ավելի երկար կիսադուրսբերման պարբերություն [ԿԴՊ]) 0.5-2 մգ ներքին ընդունման (ն/ը) կամ ենթալեզվային (ե/լ) ճանապարհով, 4-6 ժամը մեկ անգամ՝ ըստ անհրաժեշտության կամ 0.5-2 մգ ներերակային (ն/ե), 2 ժամը մեկ անգամ՝ ըստ անհրաժեշտության:
      2. Միդազոլամ (կարճ ԿԴՊ) 0.2-0.5 մգ ն/ե դանդաղորեն, 15 րոպեն մեկ անգամ՝ ըստ անհրաժեշտության կամ 0.1-0.3 մգ/ժամ, ն/ե կաթիլային:
    2. Սերոտոնինի հետզավթման ընտրողական արգելակիչներ կամ սերոտոնինի և նորէպինեֆրինի հետզավթման արգելակիչներ հնարավորության դեպքում շարունակել տնային դեղաչափը: Եթե ներքին ընդունումն անհնար է, փոխարինել բենզոդիազեպինով՝ ըստ անհրաժեշտության։

 

Դժվարաշնչության ոչ օփիատային վարում

  1. Ոչ դեղորայքային վարում.
    1. Դիրքավորում. Հնարավորության դեպքում հիվանդը պիտի լինի անկողնում նստած: Տե՛ս նաև Տագնապ բաժինը վերևում։
  2. Դեղորայքային վարում.
    1. Տե՛ս Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղամիջոցների վերաբերյալ քննարկումը. դրանք կարող են տեղին լինել որոշ հիվանդների համար: Կարելի է օգտագործել նաև ացետամինոֆեն (պարացետամոլ):
    2. Լորազեպամը (ինչպես վերևում նշվեց) կարելի է օգտագործել դժվարաշնչության հետ կապված տագնապը թոթափելու համար, բայց, ցանկալի չէ այն հիվանդների շրջանում, որոնք նախկինում դրսևորել են պարադոքսալ ռեակցիա (այսինքն՝ գրգռվածության խորացում):

 

Դժվարաշնչության և սուր ցավի օփիատային վարում

  1. Ընդհանուր սկզբունքներ.
    1. Լրացուցիչ տեղեկություններ, այդ թվում` օփիատներով պայմանավորված շնչառության ընկճումների ալգորիթմը, առկա են Դանա Ֆարբերի քաղցկեղի ինստիտուտի (ԴՖՔԻ) վարդագույն գրքում:
    2. Սուր, անվերահսկելի ախտանիշների դեպքում ՄԻՇՏ կատարել ներերակային շիթային (բոլյուսային) ներարկում՝ ըստ անհրաժշետության: Բոլյուսի չաաբաժինը պետք է լինի 24-ժամյա օփիատային չաաբաժնիի 10-20%-ը։
  2. Նախկինում օփիատներ չստացած հիվանդների համար

 

Կծիկային ֆիլտրացիայի նորմալ արագություն

Կծիկային ֆիլտրացիայի ոչ նորմալ արագություն (<50)

Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն չունի

- Մորֆին 5-10 մգ, ն/ը, 3 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում (օգտագործել 20 մգ/մլ խտանյութը)

- Մորֆին 2-4 մգ, ն/ե, 2 ժամը մեկ անգամ՝ ըստ անհրաժեշտության

- Հիդրոմորֆոն 1-2 մգ, ն/ե, 3 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում

- Հիդրոմորֆոն 0.1-0.2 մգ, ն/ե, 2 ժամը մեկ անգամ՝ ըստ անհրաժեշտության

Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն

- Մորֆին 2-5 մգ, ն/ը, 4 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում (օգտագործեք 20 մգ/մլ խտանյութը)

- Մորֆին 1-2 մգ, ն/ե, 2 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում

- Հիդրոմորֆոն 2-4 մգ, օրալ, 4 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում

- Հիդրոմորֆոն 0.2-0.4 մգ, ն/ե, 2 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում

 

    1. Եթե վերը նշվածը բավարար չէ հիվանդի օպտիմալ վարման համար, ավելացնել օփիատային ն/ե կաթիլային ներարկում
      1. Դիտարկել կաթիլայինը, եթե եղել է ավելի քան 3 բոլյուսային ներարկման կարիք 8 ժամվա ընթացքում:
      2. Հաշվարկել նախնական դեղաչափը մինչ այդ 8 ժամվա ընթացքում օգտագործված ընդհանուր մգ-ների հիման վրա.
        1. Օրինակ՝ եթե 1 + 2 + 2 + 2 = 7 մգ, ապա սկսել կաթիլայինը 7 մգ / 8 ժամ ≈ 1 մգ / ժամ արագությամբ:
        2. Կախված ախտանիշներից և բուժման նպատակներից՝ դիտարկել ժամային արագության նվազեցում 30-50%-ով: Եթե հիվանդը մահամերձ է, ապա նվազեցման կարիք չկա:
      3. Կարիքի դեպքում շարունակել ներարկումն ընթացիկ դեղաչափով (եթե արդյունավետ է) կամ տիտրել ըստ վերը նշվածի։
  1. Օփիատներին հարմարված հիվանդների համար
    1. Եթե ​​հնարավոր է ներքին ընդունումը
      1. Շարունակել ընթացիկ երկարատև գործողության դեղաչափերը, եթե երիկամների և լյարդի վիճակը թույլ է տալիս:
      2. Եթե արդյունավետ է, շարունակել ընթացիկ ներքին ընդունումը յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում:
        1. Եթե ​​անարդյունավետ է, բարձրացնել դեղաչափը 50%-ով և մինչև սկզբնական դեղաչափից առավելագույնը 3 անգամ բարձր.
          1. օրինակ՝ 5 մգ մորֆինի սուլֆատ, ն/ը, 3 ժամը մեկ անգամ, բարձրացնել մինչև 7.5 մգ; 7.5-22 մգ սահմաններում, ն/ը, 3 ժամը մեկ անգամ:
    2. Եթե ներքին ընդունումը հնարավոր չէ, ախտանիշները ծանր են կամ արագ պրոգրեսիվող, ապա
      1. Ներքին ընդունման դեղաչափերը փոխարկել ն/ե շիթայինի, ինչպես հարկն է.
        1. Տե՛ս ն/ե փոխարկման աղյուսակը ստորև, կամ  ԴՖՔԻ վարդագույն գրքում:
        2. Օփիատի տեսակը փոփոխելիս դեղաչափը նվազեցնել -ով, մասնակի խաչաձև հանդուրժողականության պատճառով.
          1. Օրինակ՝ 20 մգ օքսիկոդոնը ն/ե հիդրոմորֆոնի փոխարկելու համար 20 մգ օքսիկոդոն = 1.5 մգ ն/ե հիդրոմորֆոն և 1.5 մգ x = 1 մգ ն/ե:
      2. Երկարատև ազդեցության / դանդաղ ձերբազատման օփիատները փոխել ինֆուզիոն տարբերակի.
        1. Հաշվարկել դանդաղ ձերբազատվող մորֆինի 24-ժամյա ն/ը դեղաչափը.
          1. Բաժանել 3-ի`ընդհանուր 24 ժամ ն/ե ներարկման համար (մորֆին ն/ը : ն/ե = 3: 1):
        2. 24-ժամյա ընդհանուր ն/ե դեղաչափը բաժանել 24-ի՝ կաթիլային հոսքի արագությունը ստանալու համար.
          1. Օրինակ՝ 30 մգ ն/ը դանդաղ ձերբազատման մորֆինը 8 ժամը մեկ անգամ = 90 մգ ն/ը մորֆին 24 ժամում; 90 մգ / 3 = 30 մգ ն/ե ներարկման համար, ապա՝ 30 մգ / 24 ժ 1 մգ/ժամ մորֆինի ն/ե կաթիլային ներարկում:
        3. Շարունակեք դոզավորումն ըստ կարիքի: Այն պետք է կազմի օփիատային կաթիլային դեղաչափի 100-200%-ը.
          1. Օրինակ՝ 1 մգ/ժամ մորֆինի ն/ե կաթիլային ներարկում; ըստ կարիքի դեղաչափը կկազմի 1-2 մգ ն/ե կաթիլային ներարկում 2 ժամը մեկ։

 

Օթիատային անզգայացման համարժեքության համառոտ աղյուսակ (ամբողջական աղյուսակի և օրինակների փոխարկման համար տե՛ս ԴՖՔԻ վարդագույն գիրք)

Դեղորայք

Օրալ / ռեկտալ (մգ)

Ենթամաշկային / ներերակային (մգ)

Մորֆին

30

10

Օքսիկոդոն

20

-

Հիդրոմորֆոն

7.5

1.5

Ֆենտանիլ (ներմաշկային փոխարկման համար տե՛ս ստորև աղյուսակը)

-

0.1 (100 մկգ)

Սրտխառնոց և փսխում

  1. Ընտրել բուժումը սրտխառնոցի պատճառագիտությանը համապատասխան
    1. Քեմոռեցեպտորային տրիգերային գոտի (արյունուղեղային պատնեշի խափանում).
      1. հալոպերիդոլ, մետոկլոպրամիդ, օնդանսետրոն, օլանզապին, ապրեպիտանտ:
    2. Աղեստամոքսային.
      1. օնդանսետրոն, մետոկլոպրամիդ, դեքսամետազոն (չարորակ անանցանելիության դեպքում):
    3. ԿՆՀ կեղևային կենտրոններ.
      1. լորազեպամ՝ պայմանական ռեֆլեքտոր սրտխառնոցի դեպքում, դեքսամետազոն (ուռուցքի պատճառով ներգանգային ճնշման բարձրացում):
    4. Վեստիբուլյար
      1. մեկլիզին, սկոպոլամին, դիֆենհիդրամին:
  2. Լրացուցիչ տեղեկություններ կարելի է գտնել ԴՖՔԻ-ի կանաչ գրքում (տե՛ս 11-րդ էջը դոզավորման ավելի մանրամասն խորհուրդների համար)
    1. Օնդանսետրոն 8-24 մգ/օր, ն/ե կամ ն/ը (առավելագույն միանվագ դեղաչափը 16 մգ). հարուցում է փորկապություն:
    2. Հալոպերիդոլ 0.5-2 մգ, ն/ե կամ ն/ը, ամեն 4-8 ժամը մեկ անգամ. արտաբրգային ախտանիշները քիչ հավանական են այսքան ցածր դեղաչափի դեպքում:
    3. Մետոկլոպրամիդ 10-40 մգ, ն/ե կամ ն/ը, օրական 3-4 անգամ. պրոկինետիկ ազդեցություն:
    4. Օլանզապին 2.5-10 մգ, ն/ը կամ լուծվող հաբ, միանվագ. արտապիտակային կիրառում, արդյունավետ է ուղեկցող տագնապի դեպքում, չի խորացնում փորկապությունը:
    5. Պրոքլորպերազին 10 մգ, ն/ը օրական 3-4 անգամ (առավելագույնը 40 մգ/օր) կամ 25 մգ ռեկտալ, օրական 2 անգամ. սեդատիվ էֆեկտ, համընկնում է հալոպերիդոլի, մետոկլոպրամիդի և պերֆենազինի հետ:
    6. Մեկլիզին 25-50 մգ, ն/ը միանվագ:

Փորկապություն

  1. Ներքին ընդունման հնարավորության դեպքում սկսել.
    1. Սենա 2 հաբ, ն/ը քնելուց առաջ, անհրաժեշտության դեպքում դեղաչափը կարելի է հասցնել մինչև 2 հաբ, օրը 3 անգամ:
    2. Պոլիէթիլենգլիկոլ 17 գ փաթեթ, ն/ը, օրը 1-2 անգամ, կարիքի դեպքում:
    3. Խուսափել դոկուզատից՝ հաշվի առնելով օգտակարությունը ցույց տվող տվյալների բացակայությունը:
  2. Ներքին ընդունման անհնարինության դեպքում դիտարկել Բիսակոդիլ ռեկտալ մոմիկներ, օրը 1 անգամ, եթե առկա են ենթադրյալ փորկապության նշաններ որովայնային անհանգստության կամ փքվածության տեսքով։

Լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս ԴՖՔԻ վարդագույն գիրքը

Անխուսափելիորեն մահացող հիվանդի խնամքը

Ընդհանուր սկզբունքներ

  1. Մոտալուտ մահվան նշաններ և ախտանիշներ.
    1. Քնկոտություն
    2. Վերջույթների ջերմության զգացում, ապա՝ սառնություն և բծավորություն
    3. Շնչառության փոփոխություն, ընդհատվող ապնոե, Չեյն-Ստոքսի շնչառություն
    4. Բխկբխկացող ձայն ըմպանից (հաճախ ընտանիքի անդամներին ավելի է անհանգստացնում, քան հիվանդին):
  2. Ախտանիշային վարում.
    1. Պետք է հետևել վերոնշյալ բաժիններում ներկայացված ուղեցույցներին:
  3. Շփում.
    1. Հաճախ հանդիպող հարցեր ընտանիքի անդամների կողմից:

 

Կարեկցական էքստուբացիա

  1. Տե՛ս Ֆոն Գյունտենի և Վայսմանի պալիատիվ խնամքի արագ փաստ #33, էքստուբացիայի գործելակարգ:
  2. Աշխատակիցների և այցելուների անվտանգության համար խորհուրդ չի տրվում ֆիզիկական էքստուբացիա կատարել, այլ ավելի շուտ աջակցող ճնշմամբ օդափոխությունը պետք է իջեցնել 0/0-ի և FiO2-ը՝ 0.21, կոնտուր փակ պահելու համար։

 

Պալիատիվ սեդացիա

  1. Տե՛ս Սալաչի և Վայսմանի պալիատիվ խնամքի արագ փաստ #106, Վերահսկվող սեդացիա կայուն (ռեֆրակտեր) տառապանքի դեպքում:

 

Ծայրահեղ դելիրիում

  1. Ընդհանուր դելիրիումի համար տե՛ս Հոգեբուժություն գլխի «Դելիրիում» բաժինը:
  2. Ախտորոշում. Շփոթվածության գնահատման թեստ (ՇԳԹ).
    1. ՇԳԹ-ի արդյունքը դրական է, եթե առկա են (1)-ը, (2)-ը, և (3)-ից կամ (4)-ից գոնե մեկը
      1. Հոգեվիճակի սուր, հաճախակի տատանվող փոփոխություններ (ի տարբերություն դեմենցիայի)
      2. Ուշադրության կենտրոնացման դժվարություն
      3. Խառնաշփոթ մտածողություն (անկազմակերպ գաղափարներ, մտքերի անտրամաբանական ընթացք)
      4. Գիտակցության խաթարված մակարդակ (չափազանց հանդարտ կամ չափազանց առույգ):
  3. Բուժում.
    1. Ոչ դեղորայքային
      1. Ցերեկը լուսավոր, իսկ գիշերը մութ պայմաններ ապահովել: Հաճախակի վերակողմնորոշել: Հնարավորինս բուժել հիմնական առողջական խնդիրը։
      2. Խորհրդակցել հոգեբույժի հետ; ծայրահեղ դելիրիումի համար խորհրդակցել պալիատիվ բուժման մասնագետի հետ:
    2. Դեղորայքային.
      1. Փոփոխել կիրառվող դեղորայքը և բուժել ուղեկցող հիվանդությունները:
      2. QTc երկարացնող դեղորայք <65 տարեկան հիվանդների համար.
        1. Հալոպերիդոլ
          1. մեղմ գրգռվածության դեպքում՝ 0.5-1.0 մգ ն/ե կամ 1-2 մգ ն/ը, 6 ժամը մեկ անգամ և 1-2 մգ 2 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում
          2. չափավոր գրգռվածության դեպքում՝ 2-4 մգ ն/ե
          3. ծանր գրգռվածության դեպքում՝ 4-10 մգ ն/ե; առավելագույնը 20 մգ / 24 ժամում։
        2. Եթե շարունակվում է, ապա օլանզապին 2.5-5 մգ (ն/ե, ե/լ կամ ն/ե) 12 ժամը մեկ և 2.5 մգ 4 ժամը մեկ, կարիքի դեպքում; առավելագույնը 30 մգ / 24 ժամում:
      3. QTc երկարացնող դեղորայք ≥ 65 տարեկան կամ հյուծված հիվանդներ.
  1. Հալոպերիդոլ
          1. մեղմ գրգռվածության դեպքում՝ 0.25-0.5 մգ ն/ե կամ 1-2 մգ ն/ը, 6 ժամը մեկ անգամ և 1 մգ 2 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում
          2. չափավոր գրգռվածության դեպքում՝ 1-2 մգ ն/ե
          3. ծանր գրգռվածության դեպքում՝ 2 մգ ն/ե; առավելագույնը 20 մգ / 24 ժամում։
      1. QTc չերկարացնող դեղորայք.
        1. Արիպիպրազոլ (Abilify), 5 մգ ն/ը միանվագ, առավելագույնը՝ 30 մգ միանվագ:
        2. Վալպրոաթթու 125-250 մգ ն/ե, 8 ժամը մեկ անգամ, կարիքի դեպքում:

 

Առատ թքազատություն կյանքի վերջում

  1. Լորձի առատ արտազատման դեպքում դիտարկել հիվանդի դիրքի փոփոխման և խոր արտածծման օգուտը/վնասը:
  2. Բացատրել ընտանիքի անդամներին, որ լսվելու են խռխռացող ձայներ.
    1. Հավաստիացնել, որ թեև «խռխռոցը» անհանգստացնող է հնչում, հիվանդը շնչելու կամ խորխը դուրս բերելու դժվարություն չի ունենում: Խռխռոցն առաջանում է կոկորդում և շնչուղիներում հավաքված լորձի վրայով օդի հոսքից:
  3. Դեղորայքային վարում (չօգտագործվել լորձի զգալի արտազատման դեպքում).
    1. Գլիկոպիրոլատ 0.2-0.4 մգ, ն/ե, 2 ժամը մեկ անգամ, առատ արտադրության կամ խռխռոցների դեպքում
    2. Հիոսցիամին 0.125-0.25 մգ, ն/ը, 4 ժամը մեկ անգամ, առատ արտադրության կամ խռխռոցների դեպքում
    3. Սկոպոլամին 1.5 մգ մաշկային սպեղանի 72 ժամը մեկ անգամ, եթե հիվանդն արթուն չէ և չունի ակնհայտ դելիրիում կամ դելիրիումի պատմություն: Հաշվի առնել, որ սպեղանու էֆեկտը վրա է հասնում այն փակցնելուց դեպքում 12 ժամ անց:
    4. Խուսափել վերոնշյալ երեք դեղերից ավելի քան 2-ի միաժամանակյա օգտագործումից; եթե պահանջվում է նշանակել դրանցի մեկից ավելին, ապա պետք է հսկել, որպեսզի հակախոլիներգիկ կրիզ չզարգանա։

 

Շփման հմտություններ

  1. Հմտություններ COVID-19 տարբեր իրավիճակների համար.
      1. Կարճ տեսահոլովակներ, որոնք ներկայացնում են COVID-19-ի տարբեր իրավիճակների հետ կապված զրույցների հիմնական խնդիրները.
        1. Զրույց ԻԹԲ-ում #1. Մտահոգության հայտնում, որ հիվանդի վիճակը կարող է վատթարանալ
        2. Զրույց ԻԹԲ-ում #2. Վիճակի վատթարացման և բուժման նպատակների քննարկում
        3. Զրույց ԻԹԲ-ում #3. Խոսակցություն մահանալու մասին
        4. Հիվանդանոցային բուժում #1. Բուժման նպատակներ և ինտուբացիա
        5. Հիվանդանոցային բուժում #2. Բուժման նպատակներ և ինտուբացիայի հետ անհամատեղելի վիճակներ
        6. Ընդունարան #1. Բուժման նպատակներ և ինտուբացիայի հետ անհամատեղել վիճակներ:
      2. VitalTalk-ի փորձագետները ստեղծել են COVID-19 հաղորդակցության ուղեցույց: Տե՛ս նաև առաջարկվող խոսելաոճ COVID-19 սցենարների համար:
  1. Կարևոր հմտություններ բոլոր զրույցների համար.
    1. Զգացմունքներին/հույզերին արձագանքկել ապրումակցումով.
      1. Հիմնական հմտություն. ԱՀՀԱՈՒ կանոն (Back et al. CA Cancer J Clin 2005)
        1. Անվանել [հույզը], Հասկանալ, Հարգել, Աջակցել, ՈՒսումնասիրել
        2. ԱՀՀԱՈՒ հմտությունները զգացմունքին/հույզին արձագանքելու համար
    2. Գնահատել տեղեկությունն ընկալելու և փոխանցելու ունակությունը.
      1. Հիմնական հմտություն. Հարցրու, ասա, հարցրու (Back et al. CA Cancer J Clin 2005)
      2. COVID-ի համար կարևոր է հիվանդներին և ընտանիքներին տեղեկացնել, որ նշանակալի ուղեկցող հիվանդություններ կամ սկզբնական թույլ ֆունկցիոնալ կամ առողջական կարգավիճակ ունեցող անձանց վիճակը կարող է արագ դեկոմպենսացվել և ուղեկցվել շատ բարձր մահացությամբ:
    3. Խնամքի նպատակների քննարկում.
      1. Հիմնական հմտություն. ԲՀԱԱՊ կանոն (Childers et al. J Oncol Pract 2017)
        1. Բացատրել, Հուզականության ակնկալել, Ակնկալիքները գնահատել, Ամփոփել, Պլան առաջարկել
        2. ԲՀԱԱՊ սխեման
    4. Անորոշության կառավարում
      1. Հիմնական հմտություն. Զուգադրել հույսը և անհանգստությունը (Jackson et al, JPM 2013)
      2. «Հուսով եմ, որ Ձեր վիճակը կբարելավվի ԵՎ նաև անհանգստացած եմ, քանի որ Ձեր թթվածնի մակարդակն իջնում է»:

 

Կարևոր խոսակցությունների փաստագրում

  1. COVID-19-ով հիվանդի և ընտանիքի անդամների հետ լուրջ խոսակցությունները ցանկալի է որևէ կերպ փաստագրել, ձայնագրել կամ տեսագրել:
  2. Գիտակից հիվանդի դեպքում քննարկել կամ ստորագրել Առողջության վստահված անձի ձևաթուղթը: