Երիկամաբանություն

Թարմացում՝ 3 մայիսի, 2020թ․

Հաստատվել է Հայ երիկամաբանների,հեմոդիալիզի բժիշկների և տրանսպլանտոլոգների ասոցիացիայի կողմից։

 

Երիկամների սուր վնասում

Հաճախությունն ու ախտաֆիզիոլոգիան

  1. Երիկամների սուր վնասման հաճախությունը տատանվում է լայն սահմաններում, միջակայքը գնահատվում է 0.5%-ից (Guan et al, NEJM, 2020) մինչև 27% (Diao et al, medRXiv, 2020Հաճախության գնահատման այսպիսի լայն միջակայքը կարող է բացատրվել ուսումնասիրություններում ընդգրկված պոպուլյացիաների տարբերությամբ (օրինակ, ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում բուժվող և ընդհանուր բաժանմունքում բուժում ստացող հիվանդներ)։
  2. Հիմնվելով Չինաստանում կատարված դիահերձումներից ստացված տվյալների վրա՝ երիկամների սուր վնասման ամենահավանական պատճառը սուր խողովակիկային նեկրոզն է, սակայն նկարագրվել են նաև այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են ինտերստիցիալ բորբոքումը, թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիան, կոմպլեմենտով միջնորդված վնասումը, խողովակիկային բջիջների և պոդոցիտների՝ վիրուսով ուղղակի վարակումը (Su et al, Kidney int, 2020Diao et al, medRXiv, 2020)։
  3. COVID-19 ծանրության աստիճանի գործում ռենին-անգիոտենզին-ալդոստերոնային համակարգի և այն թիրախավորող դեղամիջոցների դերակատարման վերաբերյալ եղել են բազմաթիվ շահարկումներ, քանի որ անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտ 2-ը (ԱՓՖ2) օգտագործվում է SARS-CoV-2-ի կողմից՝ որպես բջիջների մեջ (ներառյալ 2-րդ տիպի պնևմոցիտները և երիկամների խողովակիկների էպիթելիալ բջիջները) ներթափանցման ֆունկցիոնալ ընկալիչ։ Տվյալներն առայժմ սահմանափակ են, սակայն ներկայումս չկա որևէ ապացույց, որ ԱՓՖ-արգելակիչների (ԱՓՖԱ) կամ անգիոտենզինային ընկալիչների պաշարիչների (ԱԸՊ) օգտագործումն ուղեկցվում է COVID-19-ով հիվանդների մոտ ավելի անբարենպաստ ելքով (Mancia et al, NEJM, 2020Reynolds et al, NEJM, 2020)։ Քննարկման համար տե՛ս Թերապիա գլխի ԱՓՖԱ/ԱԸՊ բաժինը։

 

Հետազոտություններ և ախտորոշում

  1. Ստուգել շիճուկում կրեատինինի և էլեկտրոլիտների մակարդակը՝ օրական առնվազն մեկ անգամ.
    1. Հետազոտությունները նկարագրում են երիկամների սուր վնասման փոփոխական սկիզբ՝ հիվանդության սկզբից հաշված 7 օրից (Cheng et al, medRxiv, 2020 preprint) մինչև 15 օր (Zhou et al, Lancet, 2020)։ Երիկամների սուր վնասման սկիզբն ավելի արագ և ընթացքն ավելի ծանր է լինում այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն քրոնիկ երիկամային հիվանդություն:
  2. Երիկամների սուր վնասմամբ հիվանդների շրջանում կատարել մեզում էլեկտրոլիտների որոշում (մեզի Na, միզանյութ, կրեատինին) և մեզի քննություն՝ նստվածքով.
    1. Հնարավոր է լինի սպիտամիզություն (պրոտեինուրիա, 44%), արյունամիզություն (հեմատուրիա, 26.9%) (Cheng et al, medRxiv, 2020 preprint):
    2. Պրոտեինուրիայով հիվանդների շրջանում քանակապես դասակարգել պրոտեինուրիան՝ օգտագործելով մեզում սպիտակուց/կրեատինին և ալբումին/կրեատինին գործակիցները:
  3. Հաշվի առնել նաև երիկամների սուր վնասմանը հանգեցնող այլ՝ ընդհանուր պատճառները, որոնք կարող են առաջանալ COVID-19 չունեցող հիվանդների մոտ (օրինակ, շրջանառող ծավալի նվազում, թերճնշման հետևանքով զարգացած սուր խողովակիկային նեկրոզ, կոնտրաստ-ասոցացված նեֆրոպաթիա, սուր ինտերստիցիալ նեֆրիտ և միզուղիների խցանում):

 

Վարում

  1. Դադարեցնել բոլոր այն դեղամիջոցները, որոնք կարող են նպաստել երիկամների սուր վնասմանը (ՈՍՀԲ-ներ, ԱՓՖԱ-ներ, ԱԸՊ-ներ և միզամուղներ՝ շրջանառող ծավալի նվազմամբ հիվանդների մոտ) և հնարավորինս խուսափել յոդ պարունակող կոնտրաստներից ՀՇ կատարելիս:
  2. Նախատեսել հեղուկային մեղմ ծանրաբեռնում (օրինակ, 1 լիտր իզոտոնիկ բյուրեղային լուծույթ)՝ որոշելու, թե կա արդյոք երիկամների սուր վնասման նախաերիկամային բաղադրիչ, հատկապես այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն շրջանառող ներանոթային ծավալի նվազման կլինիկական կամ լաբորատոր նշաններ (օրինակ, թերճնշում, հաճախասրտություն, լորձաթաղանթների չորություն, նատրիումի ֆրակցիոն արտազատում < 1% և/կամ միզանյութի ֆրակցիոն արտազատում < 35%):
    1. Դրսևորել զգուշություն ծանր հիպօքսեմիայով հիվանդներին հեղուկներ նշանակելիս:
  3. Հետևյալ վիճակների առկայության դեպքում խորհրդակցել երիկամաբանի հետ.
    1. Կրեատինինի քլիրենս < 30 մլ/ր/1.73մ2
    2. Սակավամիզություն. մեզի արտազատում < 500 մլ/օր կամ < 0.5 մլ/կգ/ժ
    3. Միզամուղներով չկարգավորվող հեղուկով գերբեռնվածություն
    4. Հիպերկալիեմիա (> 5.5), որը չի կարգավորվում սննդակարգում կալիումի սահմանափակմամբ և միզամուղներով:

 

Երիկամ-փոխարինող թերապիա

  1. Հետազոտություններում, որոնք ներառել են ընդհանուր բաժանմունքում բուժում ստացող հիվանդներին, երիկամ-փոխարինող թերապիայի անհրաժեշտությունը գնահատվել է 0.8-ից 5% (Guan et al, NEJM, 2020Zhou et al, Lancet, 2020)։ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում բուժում ստացող ծանր հիվանդների շրջանում շարունակական երիկամ-փոխարինող թերապիայի անհրաժեշտություն դիտվել է մինչև 39% դեպքերում (Chen et al, Lancet, 2020):
    1. Մի քանի հետազոտություններ հաղորդել են երիկամ-փոխարինող թերապիայի արդյունքների մասին։ Դեպքերի մի սերիայում հաղորդվել է, որ ընդհանուր 191 հիվանդներից 10-ը ստացել են շարունակական երիկամ-փոխարինող թերապիա, և բոլոր 10 հիվանդները մահացել են (Zhou et al, Lancet, 2020)։Այս երիկամ-փոխարինող թերապիայի  ձևը չի կիրառվում Հայաստանում։
  2. Երիկամաբանի խորհրդատվական ծառայությունը որոշում է երիկամ-փոխարինող թերապիայի անհրաժեշտությունը, տևողությունը և ռեժիմը՝ ելնելով յուրաքանչյուր դեպքի առանձնահատկություններից։
    1. COVID-19-ով հիվանդների շրջանում շարունակական երիկամ-փոխարինող թերապիայի ցուցումները նույնն են, ինչ մյուս բոլոր հիվանդների դեպքում։

 

Կանխատեսում

  1. Շիճուկային կրեատինինի, արյան միզանյութի ազոտի բարձր մակարդակները, երիկամների սուր վնասումը, պրոտեինուրիան և հեմատուրիան յուրաքանչյուրը հանդիսանում են ներհիվանդանոցային մահվան անկախ ռիսկի գործոն (Cheng et al, medRxiv, 2020 preprint):
    1. Երկու հետազոտություններում մահացած հիվանդների շրջանում գրանցվել են կրեատինինի ու արյան միզանյութի ազոտի բարձր մակարդակներ և երիկամների սուր վնասոման ավելի բարձր հաճախություն (Wang et al, JAMA, 2020Yang et al, Lancet Respir Med, 2020)։
    2. Մեկ այլ ուսումնասիրության արդյունքում պարզվել է, որ կրեատինինի ու արյան միզանյութի ազոտի բարձր մակարդակներն ասոցացված են սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշի խորացման հետ, իսկ արյան միզանյութի ազոտի բարձր մակարդակը (չնայած կրեատինինի ոչ բարձր մակարդակին) ասոցացված է մահվան հետ (ՌՀ 1.06-1.20) (Wu et al, JAMA Intern Med, 2020
    3. Հիմնվելով նախկինում SARS-ից (ծանր ընթացքով սուր շնչառական համախտանիշ) ստացված տվյալների վրա՝ երիկամների սուր վնասումն ասոցացվում է անբարենպաստ կանխատեսման հետ, քանի որ երիկամների սուր վնասմամբ հիվանդների շրջանում գրանցվել է 91.7% մահացություն (ընդդեմ 8.8%-ի՝ առանց երիկամների սուր վնասման հիվանդների շրջանում, p < 0.0001) (Chu et al, Kidney Int, 2005