Մաշկաբանություն

Թարմացում՝ 11 մայիսի, 2020թ․

Համաճարակաբանություն

 

  1. Տվյալների հավաքագրում
    1. Խնդրում ենք նոր դեպքերը զեկուցել Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն (ՀՎԿԱԿ) և aad.org/covidregistry
  2. Ցանի հանդիպման ընդհանուր հաճախությունը
    1. Ցանի մասին ամենավաղ տվյալներն արձանագրվել են Չինաստանում, հիվանդների 0.2%-ի շրջանում, առանց ձևաբանական նկարագրության (Guan et al., N Engl J Med, 2020
    2. Ավելի ուշ, առաջնագծի մաշկաբանների կողմից հավաքված Իտալիայից ստացված տվյալները ցույց են տվել ցան 18/88 հիվանդների շրջանում (20.4%), բացառելով նոր դեղորայք ստացած հիվանդներին (Recalcati. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020), այդ թվում.
      1. Էրիթեմատոզ ցան (n = 14), եղնջացան (n = 3), բշտիկավոր (վեզիկուլյար) ցան (n = 1)
  3. Ցանի ձևաբանական տեսակների հաճախությունը և ասոցիացիաները
    1. Իսպանական կոհորտ. ցանի 375 դեպքերի ենթադրյալ պատճառ է համարվել COVID-ը։ Սահմանափակող գործոն. քանի որ հիվանդներից պետք էր ստանալ իրազեկված համաձայնություն, ավելի ծանր հիվանդների շրջանում հանդիպած դեպքերն ավելի քիչ են հավաքագրվել (Galvan Casas et al., Br J Dermatol, 2020
      1. 47%՝ «այլ մակուլոպապուլյոզ ցան», ներառյալ հարմազարմատային ցանը, վարդագույն որքինի նման ցանը, սեղմելիս գունատվող և չգունատվող պուրպուրաները։ Այս դեպքերում ցանն ի հայտ է եկել մյուս ախտանիշներին զուգընթաց, տևել է միջինը 8.6 օր և ասոցացվել հիվանդության ավելի ծանր ընթացքի հետ (2% մահացություն)։
      2. 19%՝ ոտքերի մատների կեղծ ցրտահարության տիպի ախտահարում («COVID ոտնամատներ»)։ Սովորաբար հանդիպել է երիտասարդ հիվանդների շրջանում, հիվանդության ուշ փուլերում։ Տևել է միջինը 12.7 օր և ասոցացվել հիվանդության պակաս ծանր ընթացքի հետ։
      3. 19%՝ եղնջացան: Ի հայտ է եկել մյուս ախտանիշներին զուգընթաց, տևել միջինը 6.8 օր և ասոցացվել հիվանդության ավելի ծանր ընթացքի հետ (2% մահացություն)։
      4. 9%՝ բշտիկավոր (վեզիկուլյար) ցան: Դիտվել է միջին տարիքի հիվանդների շրջանում, ի հայտ է եկել մյուս ախտանիշներից ավելի վաղ, տևել միջինը 10.4 օր և ասոցացվել հիվանդության միջին ծանրության հետ։
      5. 6%՝ լիվեդո(մարմարե մաշկ)/նեկրոզ: Դիտվել է տարեց հիվանդների շրջանում և ասոցացվել ամենածանր ընթացքի հետ (10% մահացություն)։

 

Պերնիոզ և կեղծ ցրտահարություն («COVID ոտնամատներ»)

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Մաշկի ցանավորում COVID-ի համակարգային հետևանքների արդյունքում
  2. Ծայրամասային այս ախտահարումների կլինիկական տարատեսակ դրսևորումները բացատրելու համար առաջարկվել են տարբեր ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմներ, սակայն, ամենահավանականը 1-ին տիպի ինտերֆերոններով միջնորդավորված կոմպլեմենտի ակտիվացումը և դրա արդյունքում առաջացած միկրոանգիոպաթիան են (Kolivras, JAAD Case Reports, 2020)։
  1. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Դրսևորվում է էրիթեմատոզից մինչև մանուշակագույն հանգույցիկների (պապուլաներ) տեսքով ծայրամասային մակերեսների վրա (սովորաբար՝ ձեռքերի և ոտքերի մատներին, ավելի հազվադեպ՝ քթին ու ականջին), որոնք ի հայտ են գալիս ցրտի ազդեցության պայմաններում (հարմարեցված անվանումը՝ «ակրոցիանոզ»):
    2. Ախտահարումները մշտապես սիմպտոմատիկ են՝ սովորաբար հարուցելով ցավ, քոր կամ պարեսթեզիաներ
    3. Ծանր դեպքերում կարող են առաջանալ բշտիկներ, կեղևներ և խոցեր
    4. Պերնիոզին հարակից մաշկի վրա կարող են դիտվել լիվեդոանման փոփոխություններ
    5. Հիմնականում անհետանում է ինքնուրույն, սակայն, կարող է կրկին ի հայտ գալ կրկնվող ցրտի ազդեցության պայմաններում
  2. Հետազոտություններ և ախտորոշում
    1. Պերնիոզի բազմաթիվ դեպքեր կապված են եղել երիտասարդ տարիքի, ավելի լավ կանխատեսման (պրոգնոզի) և հաճախ՝ բացասական վիրուսային թեստերի հետ: Հետևաբար, հետազոտությունները պետք է հարմարեցվեն կլինիկական իրավիճակին և հիվանդին, հաշվի առնելով վիրուսի փոխանցման ռիսկերը, երբ հիվանդը տեղափոխվում է ամբուլատոր լաբորատորիա: Առանց կլինիկական այլ դրսևորումների պերնիոզի շատ դեպքերում հետագա հետազոտություններն անտեղի են և անհարկի ագրեսիվ: Հետևյալ հետազոտությունները կարելի է կատարել ծանր պերնիոզի կամ ասոցացված լիվեդոանման փոփոխությունների դեպքում
      1. COVID-19 ՊՇՌ (պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա) քսուք
      2. COVID-19 IgM/IgG
      3. Արյան ընդլայնված ընդհանուր անալիզ (ԱԸԸԱ)
      4. Հակակորիզային հակամարմիններ (ՀԿՀ)
      5. Ռևմատոիդ գործոն (ՌԳ)
      6. Ցրտային ագլյուտինիններ
      7. Կրիոգլոբուլիններ
      8. Կոմպլեմենտի գործոններ՝ C3, C4, CH50
      9. C-ռեակտիվ սպիտակուց (C-ՌՍ), էրիթրոցիտների նստեցման արագություն (ԷՆԱ)
      10. Դ-դիմեր
      11. Ֆիբրինոգեն
      12. Հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմիններ
  3. Բուժում
    1. Բուժումն ուղղորդելու համար որևէ տվյալ չկա
    2. Սովորաբար ապաքինվում է ինքնուրույն, միջինում 1-2 շաբաթվա ընթացքում (Fernandez-Nieto et al, JAAD, 2020) (Mazzatto et al, Dermatologia Pediatrica, 2020)
    3. Կարելի է փորձել բուժել որպես դասական ցրտահարություն՝ ախտանիշների թեթևացմանն ուղղված կոնսերվատիվ միջոցներով (խուսափել ցրտից, կրել գուլպաներ, թողնել ծխելը), ացետիլսալիցիլաթթու (ասպիրին)՝ անոթների ախտահարման հնարավոր էթիոլոգիայի կապակցությամբ (կիրառել զգուշությամբ երեխաների շրջանում՝ հաշվի առնելով Ռեյի համախտանիշի վտանգը), տեղային ստերոիդներ, պենտոքսիֆիլլին, հիդրօքսիքլորոքին և կալցիումական մղանցքների պաշարիչներ:

Կարմրուկանման ցանավորումներ և բծային էրիթեմա

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Վիրուսային էկզանթեմա. իմուն պատասխան վիրուսային անտիգենների հանդեպ
  2. Դեղորայքային ցանավորում. IV տիպի գերզգայունության ռեակցիա, սովորաբար, նոր դեղամիջոցի ընդունումն սկսելուց 4-14 օր անց։ COVID-ի բուժման դեղամիջոցներից այս ցանավորումն առաջին հերթին արձանագրվել է ազիթրոմիցինի, լոպինավիր/ռիտոնավիրի և ավելի հազվադեպ, հակամալարիային միջոցների ֆոնին (Suchonwanit et al., JAAD, 2020):
  1. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Վարդակարմրավուն բծեր և հանգույցիկներ (պապուլաներ) (կարմրուկանման կամ մորբիլիֆորմ ցան), որոնք ավելի հաճախ ծագում են իրանի շրջանում և համաչափորեն տարածվում վերջույթների վրա:
    2. Ծանր դեպքերում, երբ կարող է ընդգրկված լինել մաշկի 90%-ից ավելին, դիտարկվում է որպես էրիթրոդերմա (տարածուն էքսֆոլիատիվ մաշկաբորբ):
    3. Սովորաբար քորվող է, սակայն, կարող է լինել անախտանիշ:
    4. Կարող է դիտվել ավելի մանուշակագույն/բոսորագույն բաղադրիչ, մասնավորապես այն հիվանդների շրջանում, որոնք թրոմբոցիտոպենիկ են և կարող են «արյունահոսել ցանի մեջ»:
    5. Կարող է ուղեկցվել տենդերով և ծայրամասային էոզինոֆիլիայով: Մշտական ​​տենդերը և էրոզինոֆիլիան, դեմքի ներգրավումը և այտուցվածությունը, տարածուն ոչ թարախային պզուկները (ստերիլ պուստուլներ), երիկամների սուր վնասումը, կրծքավանդակի ցավը և տրանսամինազների բարձրացումը անհանգստացնող նշաններ են, որոնք առնչվում են դեղորայքային ավելի ծանր ռեակցիաների հետ, ինչպիսիք են DRESS համախտանիշը (դեղորայքային ռեակցիա էոզինոֆիլիայով և համակարգային ախտանիշներով) կամ AGEP համախտանիշը (սուր տարածուն էկզանթեմատոզ պուստուլոզ):
    6. Այս ցաների մեծամասնությունը ապաքինվում է մաշկի մգացումով և հետագա թեփոտմամբ։
  2. Հետազոտություններ և ախտորոշում
    1. Պետք է դիտարկել ավելի ընդգրկուն տարբերակիչ ախտորոշում, քանի որ այս կլինիկական պատկերն ավելի հաճախ ենթադրում է այլ մաշկաբանական պաթոլոգիաներ կամ դեղորայքային գերզգայունության ռեակցիաներ:
    2. Ինչպես դեղորայքային ցանավորումներից շատերի դեպքում, հիմնական հետազոտությունները պետք է ներառեն ԱԸԸԱ, ինչպես նաև երիկամային և լյարդային ֆունկցիոնալ թեստեր: Պետք է գնահատվեն նաև դեղորայքային ծանր ցանավորումների նախազգուշական նշանները, ինչպիսիք են լորձաթաղանթի ներգրավվածությունը կամ վեզիկուլոբուլյոզ ախտահարումները:
    3. Պետք է դիտարկել մաշկաբանի հեռահար խորհրդատվության կարիքը, եթե ցանը նոր է և չի բացատրվում այլ պատճառագիտությամբ:
    4. Այս պահին խորհուրդ չի տրվում SARS-CoV-2-ի թեստավորում նոր ծագած մակուլոպապուլյոզ ցանի կապակցությամբ: ՊՇՌ քսուքի և/կամ COVID IgM/IgG թեստավորման հարցի որոշումը պետք է հիմնված լինի հիվանդի մոտ առկա այլ նշանների և ախտանիշների վրա:
  3. Բուժում
    1. Ինչպես դասական կարմրուկանման ցանավորման դեպքում՝ տեղային կորտիկոստերոիդներ քորը թեթևացնելու նպատակով։ Դեմքի, անութափոսերի և աճուկային շրջանի համար կարելի է ընտրել թույլ կորտիկոստերոիդներ, իսկ իրանի և վերջույթների համար՝ միջին հզորության և զորեղ կորտիկոստերոիդներ։ Ընդհանրապես, խորհուրդ է տրվում տեղային կորտիկոստերոիդներ նշանակել օրական երկու անգամից ոչ ավել և երկու շաբաթից ոչ ավել, ինչին պիտի հաջորդի երկշաբաթյա ընդմիջում (Najarian, JAAD Case Rep, 2020
    2. Եթե կասկածվում է դեղորայքային ավելի ծանր ռեակցիա, անհրաժեշտ է մաշկաբանի խորհրդատվություն համակարգային թերապիայի քննարկման համար:

 

Եղնջացան

 

  1. Ախտաֆիզիոլոգիա
    1. Իմունային պատասխան վիրուսային անտիգենների կամ դեղորայքային հապտենների հանդեպ
    2. IgE-միջնորդավորված անհապաղ տիպի (I տիպ) գերզգայունության ռեակցիա
    3. Դիտվել է հակամալարիային դեղամիջոցների հանդեպ, չնայած, ավելի քիչ հանդիպող է (Suchonwanit et al., JAAD, 2020):
  2. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Ներկայանում է այտուցված և էրիթեմատոզ հանգույցիկների (պապուլաների) և վահանիկների տեսքով, հաճախ՝ կենտրոնական գունատությամբ:
    2. Հավաքականորեն դիտարկվում է որպես եղնջայտուց:
    3. Հիմնականում հստակ եզրագծված է և քորվող:
    4. Եղնջացանը անցողիկ ցանի տեսակ է և ցանի առանձին միավորները սովորաբար անհետանում են 24 ժամվա ընթացքում: Դրան զուգընթաց մաշկի այլ հատվածներում կարող է ծագել նոր եղնջացան:
    5. Կարող է հանդիպել մարմնի ցանկացած մասում, այնուամենայնիվ, ամենից հաճախ ծագում է իրանի շրջանում
  3. Հետազոտություններ և ախտորոշում
    1. Պետք է դիտարկել ավելի ընդգրկուն տարբերակիչ ախտորոշում, քանի որ այս կլինիկական պատկերն ավելի հաճախ ենթադրում է այլ մաշկաբանական պաթոլոգիաներ:
    2. Պետք է դիտարկել մաշկաբանի հեռահար խորհրդատվության կարիքը, եթե ցանը նոր է և չի բացատրվում այլ պատճառագիտությամբ:
    3. Այս պահին խորհուրդ չի տրվում SARS-CoV-2-ի թեստավորում նոր ծագած եղնջացանի պատճառով: ՊՇՌ քսուքի և/կամ COVID IgM/IgG թեստավորման հարցի որոշումը պետք է հիմնված լինի հիվանդի մոտ առկա այլ նշանների և ախտանիշների վրա:
  4. Բուժում
    1. Ինչպես դասական եղնջացանի դեպքում՝ հակահիստամինային դեղորայք (Quintana-Castanedo et al, JAAD Case Rep, 2020) (Henry et al, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020) (van Damme, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020) (Rivera-Oyola et al, JAAD Case Rep, 2020):

Վասկուլոպաթիաներ, լիվեդո (մարմարե մաշկ)

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Մաշկային ցանավորում COVID-ի համակարգային ազդեցության հետևանքով
  2. Անոթային խցանման վերջնարդյունք է, որ կարող է լինել մակերեսային միկրոթրոմբերից մինչև խորանիստ բուն մաշկի զարկերակային թրոմբեր։ Ինչպես «COVID ոտնամատների» դեպքում, այս վիճակը կարող է լինել վիրուսային ներառուկների պատճառով կոմպլեմենտի ակտիվացման կամ էնդոթելիալ բջիջների դիսֆունկցիայի ու էնդոթելիտի դրսևորում։ Ավելի ծանր ընթացքի դեպքում դիտվում է տարածուն համակարգային կոագուլոպաթիա։
  1. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Լիվեդոն անոթային ռեակցիա է, որ դրսևորվում է մաշկի «նախշային» բծային գունափոփոխությամբ, ինչի արդյունքում մաշկը ստանում է ցանցանման/մարմարանման պատկեր իրանի և վերջույթների շրջանում:
      1. Երբ պատկերը համաչափ և շարունակական է, խոսքը գնում է ցանցավոր լիվեդոի (livedo reticularis) մասին:
      2. Երբ պատկերն անհամաչափ և ընդհատ է, խոսքը գնում է ճյուղավորված լիվեդոի (livedo racemosa) մասին:
    2. Լիվեդոանման վասկուլոպաթիան/վասկուլիտը հանդես է գալիս ստորին վերջույթներին սովորաբար ցավոտ բոսորագույն բծերի կամ հանգույցիկների տեսքով.
      1. Սահմանները, որպես կանոն, անկյունավոր են կամ ցանցակերպ
      2. Ապաքինումից հետո մնում են ներմղված, ատրոֆիկ, սպիտակ կամ փղոսկրագույն սպիներ
    3. Նյու Յորքում անցկացված նախնական ուսումնասիրությունները ենթադրում են, որ հետույքի մաշկի շրջանում գերակշռող վասկուլոպաթիկ փոփոխությունները կարող են կապված լինել ավելի վատ կանխատեսման կամ ավելի ծանր ընթացքի հետ, սակայն, այս պահին տվյալները դեռ առկախ են ու հատուկենտ:
  2. Հետազոտություններ և ախտորոշում
    1. Սկզբնական հետազոտությունները կարող են ներառել հետևյալը՝ կլինիկական իրավիճակից կախված
      1. COVID-19 ՊՇՌ քսուք
      2. COVID-19 IgM/IgG
      3. ԱԸԸԱ
      4. ՀԿՀ
      5. ՌԳ
      6. Ցրտային ագլյուտինիններ
      7. Կրիոգլոբուլիններ
      8. Կոմպլեմենտի գործոններ՝ C3, C4, CH50
      9. C-ՌՍ, ԷՆԱ
      10. Դ-դիմեր
      11. Ֆիբրինոգեն
      12. Հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմիններ (ներառյալ հակակարդիոլիպինային IgM/IgG, հակա-β2-գլիկոպրոտեին I IgM/IgG և գայլախտային հակակոագուլյանտ, չնայած, այս ամենը կարող են բարձրացած լինել սուր ինֆեկցիայի ժամանակ և պահանջում են կրկնակի թեստավորում ≥12 շաբաթ անց)
    2. Բացի այդ, որոշ դեպքերում, երբ կասկածվում է ոչ-COVID-19-ային ախտածագում, այլ պատճառները բացառելու համար կարելի է դիտարկել թրոմբոֆիլիայի ավելի ամբողջական հետազոտում՝ ներառյալ C և S սպիտակուցները, հոմոցիստեինի մակարդակը, Լեյդենի V գործոնը, պրոթոմբինի գենի մուտացիան և պլազմինոգենը ակտիվացնող գործոն-1-ի գենի մուտացիան (Vasudevan et al, Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 2016)
  3. Բուժում
    1. Ցանցավոր լիվեդո.
      1. Անցողիկ ախտանիշների մի քանի դեպք, որ բուժման կարիք չեն ունեցել (Manalo et al, JAAD, 2020):
      2. Եթե կայուն է և պոտենցիալ իշեմիայի/նեկրոզի վտանգ կա, կարելի է դիտարկել հակամակարդիչների բուժական դեղաչափեր, ինչպես ներկայացված է ստորև:
    2. Ճյուղավորված լիվեդո/նեկրոզ/գանգրենա
      1. Պետք է դիտարկել հակամակարդիչների բուժական դեղաչափեր՝ գնահատելով շարունակական թրոմբոզի և արյունահոսության ռիսկերը (Zhang et al, Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi, 2020) (Bellosta, J Vasc Surg, 2020):

Բշտիկային (վեզիկուլյար) ցանավորումներ

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Վիրուսային էկզանթեմա. իմուն պատասխան վիրուսային անտիգենների հանդեպ
  1. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Բշտիկները փոքր, հեղուկով լցված, մինչև 1 սմ չափի մաշկային ախտահարումներ են: Ավելի քան 1 սմ-անոց ախտահարումները կոչվում են բուլլաներ՝ բշտեր:
    2. Կարող են լինել տեղային կամ տարածուն:
  2. Հետազոտություններ և ախտորոշում
    1. Պետք է դիտարկել ավելի ընդգրկուն տարբերակիչ ախտորոշում, քանի որ այս կլինիկական պատկերն ավելի շատ ենթադրում է այլ մաշկաբանական պաթոլոգիաներ, այդ թվում՝ այլ վիրուսային վարակներ, աուտոիմուն իրավիճակներ և դեղորայքային ռեակցիաներ։ Նոր ծագած վեզիկուլոբուլյոզ ցանավորումների դեպքում պետք է մտածել հնարավոր ծանր դեղորայքային ռեակցիայի զարգացման մասին:
    2. Պետք է դիտարկել մաշկաբանի հեռահար խորհրդատվության կարիքը, եթե ցանը նոր է և չի բացատրվում այլ պատճառագիտությամբ:
    3. Այս պահին խորհուրդ չի տրվում SARS-CoV-2-ի թեստավորում նոր ծագած բշտիկային ցանի պատճառով: ՊՇՌ քսուքի և/կամ COVID IgM/IgG-ի թեստավորման հարցի որոշումը պետք է հիմնված լինի հիվանդի մոտ առկա այլ նշանների և ախտանիշների վրա:
  3. Բուժում
    1. Հաղորդվել են սակավաթիվ տվյալներ այն մասին որ բշտիկային ցանավորումն ինքնասահմանափակվող է ու անհետանում է մոտավորապես 7 օրվա ընթացքում (Genovese et al, Pediatr Dermatol, 2020)

 

Պառկելախոցեր

 

  1. Կլինիկական դրսևորումները
    1. Կարող է ունենալ բազմապիսի կլինիկական դրսևորումներ, այդ թվում՝ էրիթեմա, մաշկի մացերացիա, խոցոտում, փտախտ (գանգրենա) կամ պարզապես մեռուկացում (նեկրոզ)
    2. Ամենաբարձր ռիսկի հատվածները կրկնվող ճնշման տեղամասերն են: COVID-19 հիվանդների՝ փորի վրա պառկած լինելու հետ կապված, հաճախ հաղորդվել են դեմքի շրջանի պառկելախոցեր։
  2. Բուժում
    1. Խուսափել հյուսվածքների ճզմումից
      1. Նվազեցնել ճնշումը՝ ոսկրային արտացցվածքների և դեմքի վրա փափուկ վիրակապեր տեղադրելով։ Մասաչուսեթսի գլխավոր հիվանդանոցը խորհուրդ է տալիս սպունգանման վիրակապերի կիրառում անրակների, ուսերի, կոնքի, արմունկների, ծնկների, ճակատի և ոտնաթաթերի թիկնային մակերեսի շրջանում։ Այտերի և քթի շրջանում նախընտրելի են դոնդողաբարձիկները (MGH, 2020)։
      2. Գլխի և վերին վերջույթների դիրքը փոփոխել յուրաքանչյուր 2 ժամը մեկ:
      3. Հաճախակի ստուգել սեղմելիս գունատվող էրիթեմայի վերաբերյալ, որը հյուսվածքների ճզմման վաղ նշաններից է:

Արտահիվանդանոցիային մաշկաբանական ծառայությունը COVID-19-ի ժամանակ

Կասկածվող մաշկի քաղցկեղի վարումը ամբուլատոր պայմաններում (NCCN Covid Resources)

  1. Մաշկի քաղցկեղի կասկածի դեպքում պետք է այդ հատվածը բարձր որակի լուսանկարել և կազմակերպել մաշկաբանի հեռահար խորհրդատվություն:
  2. Մելանոմա.
    1. Կասկածվող մելանոմայով հիվանդը պետք է ուղղորդվի բիոպսիա
    2. Մանր մելանոմայի (MIS, T1) հեռացման վիրահատությունը կարելի է հետաձգել մինչև 3 ամսով:
    3. Ամբողջովին հեռացված մելանոմայով հիվանդի վերահսկողական այցը կարելի է հետաձգել մինչև 6 ամսով:
  3. Կերատինոցիտային կարցինոմաներ (տափակ բջջային (թեփուկաբջջային) կարցինոմա, բազալ բջջային կարցինոմա).
    1. Բիոպսիայի անհրաժեշտությունը պետք է որոշվի մաշկաբանի կողմից
    2. Կերատինոցիտային կարցինոմայյի հեռացման վիրահատությունը կարելի է հետաձգել անորոշ ժամկետով, բացի այն դեպքերից, երբ առկա է մետաստազների կամ հաշմանդամության բարձր ռիսկ չբուժված ուռուցքի պատճառով (իմունաճնշված վիճակ, քրոնիկ լիմֆոիդ լեյկեմիայի պատմություն, տեղակայում շրթունքի/ականջի վրա, ուռուցքի աճ այրվածքի սպիի վրա, ավելի քան 2 սմ տրամագիծ):
  1. Մաշկային վիճակներ, որոնց դեպքում անհրաժեշտ է հիվանդի՝ անձամբ հետազոտում (Medical Dermatology Society Guidelines)
    1. Ցաներ
      1. Բշտիկային, բշտային ցան (այլոց թվում՝ հերպեսի կամ գոտևորող որքինի կասկած)
      2. Ցավոտ մաշկ
      3. Մաշկի ցանավորում, որն ընդգրկում է աչքերը/լորձաթաղանթը
      4. Պուրպուրա, անկյունավոր (ցանցաձև) պուրպուրա, անոթաբորբի (վասկուլիտի) կասկած
      5. Տարածուն պզուկային (պուստուլյոզ) ցանավորում
      6. Էրիթրոդերմա (տարածուն էքսֆոլիատիվ մաշկաբորբ՝ էրիթեմա, որն ընդգրկում է մաշկի մակերեսի ավելի քան 80%-ը)
      7. Տարածուն, քորվող, քունը խանգարող ցան
      8. Ինֆեկցիաներ (այսինքն՝ ինֆեկցված վերք, ինֆեկցված աճուկային շրջան, ուժգնացող տհաճ հոտ, թարախ, հարակից մաշկի կամրածություն, տենդ), որոնք չեն կարող բուժվել հեռահար եղանակով
      9. Տարածուն ցան դեմքի ընդգրկմամբ և տենդով
      10. Ծանր դեղորայքային ռեակցիա
      11. Իմունաճնշված հիվանդներ նոր ցանով
      12. Ծանր էկզեմայի որոշ սրացումներ, որոնք տեղային/ներկա բուժման ֆոնին խորանում են
      13. Ծանր փսորիազի որոշ սրացումներ, որոնք տեղային/ներկա բուժման ֆոնին խորանում են
    2. Մաշկի ախտահարումներ/ուռուցքներ
      1. Փոփոխվող պիգմենտավորված խալ/մելանոմայի վտանգ
      2. Ինքնուրույն արյունահոսող մաշկային ախտահարում
      3. Իմունաճնշմամբ հիվանդներ. ինֆեկցիայի կամ մաշկային ախտահարման վտանգ