Մանկաբարձություն

Թարմացում՝ 27 մայիսի, 2020թ․

 

Հղիության ընթացքում COVID-19-ի կլինիկական պատկեր և ընթացք

Կլինիկական պատկեր

  1. Ինչպես ոչ հղիների մոտ, ամենահաճախ հանդիպող ախտանիշներն են տենդը և հազը (տե՛ս Կլինիկական ընթացք) (Zaigham, Acta Obstet Gynecol Scand, 2020Wu et al, JAMA 2020Liu et al, AJR 2020)։
  1. Հղիների շուրջ 85%-ի մոտ հիվանդությունն ընթանում է թեթև, 10%-ի մոտ՝ ծանր, իսկ 5%-ի մոտ՝ ծայրահեղ ծանր (Breslin et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020
  2. Չինաստանում կատարված հետազոտության համաձայն 118 ներգրավված հղիներից 92%-ի մոտ դիտվել է հիվանդության թեթև ընթացք, 7%-ի մոտ՝ ծանր, իսկ 1%-ի մոտ՝ ծայրահեղ ծանր ընթացք: Ծանր ընթացքով հիվանդության hաճախականությունը Չինաստանի ամբողջ բնակչության հաշվով կազմել է 16% (Chen, NEJM, 2020
  3. Ուղղեկցող հիվանդությունները, ինչպիսիք են ճարպակալումը, շաքարային դիաբետը, ասթման, զարկերակային գերճնշումը, կարող են հղիներին դարձնել ավելի ընկալունակ COVID-19-ի նկատմամբ (ACOG COVID-19 ՀՏՀ մանկաբարձ-գինեկոգների համար):
  1. Ախտորոշիչ նկատառումներ այս հիվանդության կլինիկական դրսևորումներն արտացոլում են հղիության ժամանակ այլ հիվանդությունների ընթացքը.
  1. Եթե հիվանդը ներկայանում է COVID-անման ախտանիշներով, մասնավորապես տենդով, անհրաժեշտ է տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնել այլընտրանքային կամ զուգակցված իրավիճակների հետ, ինչպիսիք են խորիոամնիոնիտը կամ գրիպը։
    1. Լաբորատոր շեղումները կարող են համընկնել այլ մանկաբարձական ախտաբանությունների ժամանակ ստացված լաբորատոր տվյալների հետ (օրինակ՝ տրանսամինազների բարձր մակարդակի [տրանսամինիտ] և թոքային շեղումները կարող են շփոթվել պրեէկլամպսիայի կամ HELLP համախտանիշի հետ)։
  2. Այլ վարակիչ պրոցեսների առաջնային ռիսկի առկայությունից անկախ, COVID-19 ախտորոշումը պետք է դիտարկել, եթե հոսպիտալացման կամ ծննդաբերության ընթացքում հիվանդի մոտ զարգանում են նոր նշաններ/ախտանիշներ։
    1. Նյու-Յորքյան երկու հիվանդանոցներում կատարված համատարած թեստավորման արդյունքում անախտանիշ ընդունված 14-ից 10 հղիների մոտ ի հայտ էին եկել ախտանիշներ (գլխավորապես ջերմության բարձրացում) հոսպիտալացման ընթացքում (Breslin et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020):
  1. Անախտանիշ վարակ. հղիները կարող են ներկայանալ վաղ վարակի շրջանում, նախքան ախտանշանների ի հայտ գալը կամ կարող են ունենալ անախտանիշ վարակակրություն։
  1. Նյու-Յորքում COVID-19-ով վարակված 43 հղիներից 32.6%-ը ներկայացել են ԱՌԱՆՑ ախտանիշների։ Նրանցից 46.2%-ի մոտ ախտանիշներ ի հայտ են եկել դրական թեստից հետո 7 օրվա ընթացքում (Breslin et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020):
  2. Նյու-Յորքում 215 հղիներ ներգրաված սերիայի արդյունքների համաձայն, SARS-CoV-2-ով դրական թեստի հաճախականությունն անախտանիշ կանանց շրջանում կազմել է 13.7%։
    1. Դրական թեստով 33 հիվանդներից 29-ն անախտանիշ էին (Sutton et al, NEJM, 2020):
    2. Անախտանիշ կանանց շրջանում, ծննդաբերության ընթացքում SARS-CoV-2-ով դրական թեստի հաճախականությունը կազմել է մինչև 5%։

 

Մայրական և մանկաբարձական արդյունքներ

  1. COVID-ով հղիության վերաբերյալ հետազոտությունները սահմանափակ են։ Տվյալները հիմնված են դեպքերի չվերահսկվող սերիաների վրա։
  2. Ոչ-COVID վիրուսներով (օրինակ՝ գրիպ) պայմանավորված թոքաբորբով հղիների մոտ առկա է վարակի նկատմամբ բարձր ընկալունակություն և բարձր մահացության (Callaghan et al, Obstet Gynecol, 2015Այդուհանդերձ, COVID-19-ի (SARS-CoV-2) դեպքում առ այսօր գրանցվել են մայրական և հղիության հետ կապված ավելի նվազ ծանր բարդություններ՝ համեմատած SARS-CoV-1-ի կամ MERS-ի հետ (Schwartz et al, Viruses, 2020)։
  1. Սկսած 2002-2003թթ.-ից՝ գրականության մեջ հաղորդվում է հղիների շրջանում SARS-ի մոտավորապես 100 հաստատված դեպք։ Առկա է ուժեղ կապ հղիության և հիվանդության ծանր դրսևորումների միջև՝ համեմատած ոչ հղի կանանց հետ (Lam et al, BJOG, 2004)։
  2. 2012թ-ի բռնկման արդյունքում հաղորդվել են հղիության հետ զուգակցված MERS-ի միայն 11 դեպքեր՝ 91% ծանր մայրական հիվանդացությամբ (համեմատած ֆոնային ծանր մայրական հիվանդացության 2-3% հաճախականության հետ) (Schwartz et al, Viruses, 2020):
  1. Թեպետ COVID-19-ի տվյալները սահմանափակ են, այն կարծես թե փոքր-ինչ պակաս ծանր դրսևորում ունի, քան SARS-ը կամ MERS-ը, սակայն կապված է մայրական և մանկաբարձական բարդությունների փոփոխական հաճախականության հետ։
  1. COVID-19-ով ախտահարված 108 հղիությունների մասին հաղորդող 18 հոդվածների համակարգված ակնարկում (systematic review).
    1. 3 կին ընդունվել է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք
    2. 1-ի մոտ դիտվել է նորածնային մահ
    3. 1-ի զարգացել է պտղի ներարգանդային մահ (Zaigham et al, Acta Obstet Gynecol Scand, 2020)։
  2. Չինաստանից հաղորդված համակարգված ակնարկն ընդգրկել է 6 հոդվածներ COVID-19-ով ախտահարված 41 հղիների մոտ (Dimascio et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020)։
  1. 41 ծննդկանների հետազոտության արդյունքները.
    1. 41% վաղաժամ ծննդաբերություն մինչև հղիության 37-րդ շաբաթը
    2. 15% վաղաժամ ծննդաբերություն մինչև հղիության 34-րդ շաբաթը
    3. 7% պերինատալ մահ
    4. 13.6% պրեէկլամպսիա
    5. 91% կեսարյան հատում: Կեսարյան հատումների այս բարձր ցուցանիշը կարող է արտացոլել Չինաստանում կեսարյան հատման բարձր հաճախականությունը:
  1. Նյու-Յորքյան երկու հիվանդանոցներ հրապարակել են 2-շաբաթյա հետազոտություն անցած 43 հղիների արդյունքները (Breslin et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020).
    1. 43 հղիությունների և 18 ծննդաբերությունների հետազոտման տվյալներ.
  1. 5% վաղաժամ ծննդաբերություն (1/18)
  2. 50% ծննդաբերության մակածում (ինդուկցիա) (9/18, խառը ցուցումներ)
  3. 44% կեսարյան հատում (անամնեստիկ կեսարյան հատման հաճախականությունը հաղորդված չէ)
  4. Չկան տվյալներ պրեէկլամպսիայի, հղիության կրելախախտի կամ պերինատալ մահացության մասին։

 

Պտղային և նորածնային արդյունքներ

  1. Պտղի մոտ COVID-19-ի ընթացքը ամբողջապես պարզաբանված չէ, բայց այլ շնչառական հիվանդությունները և տենդային համախտանիշով ընթացող վարակները կապված են ավելի վատ պտղային արդյունքների հետ։
    1. Այլ շնչառական վիրուսային հիվանդությունների բարդությունների շարքին են դասվում վաղաժամ ծննդաբերությունը, պտղաջրերի վաղաժամ արտահոսքը, ներարգանդային աճի դանդաղումը, պտղի ներարգանդային մահը, նորածնային մահը (Schwartz et al, Viruses, 2020
      1. Դեռևս տվյալներ պետք է հաղորդվեն COVID-19-ին բնորոշ ներարգանդային աճի դանդաղման և ներարգանդային մահվան հաճախականության բարձրացման վմահը,երկ թյունընչ պակասի համարերաբերյալ։ Այդուհանդերձ, առկա տվյալները կենսաբանորեն հիմնավորոմ են մայրական բորբոքումը, թթվածնաքաղցը և պրոթրոմբոտիկ վիճակը՝ հարուցելով անտենատալ խնամքի անհրաժեշտությունը։
    2. Տենդը հղիության վաղ ժամկետներում կարող է նպաստել բնածին արատների բարձր հաճախականության զարգացմանը։ Գրականության մեջ ամենահաճախը նշվում են նյարդային խողավակի արատները (Moretti et al, Epidemiology, 2005
    3. Ջերմության բարձրացումը ծննդաբերության ժամանակ կարող է կապված լինել նորածնային ռիսկի հետ, սակայն դժվար է միմյանցից տարբերակել ներարգանդային վարակի և ոչ-վարակային ծագման անբարենպաստ հետևանքները (Petrova et al, Obstet Gynecol, 2001
  2. Ուղղահայաց փոխանցում. չկան հիմնավոր ապացույցներ, որ SARS-CoV-2-ը անցնում է ընկերքով և ախտահարում պտուղը, այնուամենայնիվ հաղորդվել է ներարգանդային հնարավոր վարակման մի շարք դեպքերի մասին։
    1. COVID-19-մայրերից ծնված 33 նորածիններից 3-ի մոտ ի հայտ է եկել վարակի վաղ դրսևորում։ Այդ նպատակով կատարված պտղաջրերի, պորտալարի արյան և կրծքի կաթի հետազոտությունները տվել են բացասական արդյունքներ SARS-CoV-2-ի առումով (Zeng et al, JAMA Pediatrics, 2020
    2. ԱՄՆ-ում COVID-19-ի համար թեստավորված 18 նորածինների քթըմպանային քսուքի ՊՇՌ-հետազոտությունը տվել է բացասական արդյունք (Breslin et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020
    3. Հնարավոր ուղղահայաց փոխանցման մասին է հաղորդում այն զեկույցը, որը նորածնի կյանքի առաջին 2 ժամերի ընթացքում հայտնաբերել է COVID-19 մորից նորածնին փոխանցված դրական IgM՝ այլ ախտահարման բացակայության պայմաններում։ Նմանատիպ վաղ հայտնաբերումը և այն պնդումը, որ IgM չի անցնում ընկերքային պատնեշը, առաջ է բերում ուղղահայաց փոխանցման հնարավոր վարկածը (Dong et al, JAMA, 2020

Հղիների սկրինինգ և թեստավորում

  1. SARS-CoV-2-ով հղիների հայտնաբերումն ունի մի շարք նպատակներ.
    1. Հարմարեցնել COVID-19-ով կանանց և հետազոտման ենթական անձանց (ՀԵԱ) շրջանում նախածննդյան խնամքի վայրը և հաճախականությունը (Poon et al, Int Journal Obstet Gynaecol, 2020)։
      1. BWH հիվանդանոցում շնչառական ախտանիշներով և առանց մանկաբարձական գանգատների հղիներն առաջին հերթին անցնում են պտղի և մանկաբարձական վիճակի գնահատում ընդունարանում՝ կենսունակ հղիությունների բացահայտման նպատակով։
    2. Իջեցնել այլ հիվանդներին, բուժանձնակազմին և ընտանիքի անդամներին փոխանցման ռիսկը:
    3. Կազմակերպել ծննդաբերության և ծննդաբերական վարման պլանը:
    4. Անհրաժեշտության դեպքում կազմակերպել մոր և նորածնի առանձնացման ռազմավարությունը։
  2. Ախտանիշների սկրինինգ
    1. Ախտանիշների սկրինինգը պետք է իրականացվի հեռախոսով կամ առցանց, ինչպես նախքան հղիի վարման վայր ներկայանալը, այնպես էլ այնտեղ ժամանելիս։
    2. Բոլոր մանկաբարձական հիվանդները, որոնք ունեն ախտանիշներ պետք է համարվեն COVID ՀԵԱ-ներ և անցնեն լաբորատոր թեստավորում։
  3. Լաբորատոր թեստավորում
    1. ԱՀԿ ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս անցկացնել լաբորատոր թեստավորում (ՊՇՌ) բոլոր կասկածվող դեպքերի համար (այսինքն՝ սիմպտոմատիկ հիվանդներ): Թեստավորման սղության հետ կապված՝ ԱՄՆ Հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնը (CDC) խորհուրդ է տալիս թեստավորում անցկացնել ըստ բուժաշխատողի հայեցողության։ Թեստավորման չափանիշները տարբերվում են՝ բուժհաստատութունից կախված։
    2. BWH-ում ներկայիս թեստավորումը ներառում է համընդհանուր թեստավորում այն հղիների համար, որոնք ընդունվում են ծննդաբերության, ծննդաբերության պլանային ինդուկցիայի կամ մոտակա 48 ժամվա ընթացքում կեսարյան հատման նպատակով։
    3. Իրականացնել SARS-CoV-2-ով հաստատված հղիների ուղեկցող անձանց թեստավորում։

 

COVID-19-ով հիվանդների նախածննդյան խնամք

  1. Առաջարկվել են պրենատալ խնամքի տարբեր մոդելներ այցելությունների և ՈւՁՀ հաճախականության իջեցման միջոցով հիվանդների (COVID-19-ով և առանց COVID-19) հետ շփումը նվազեցնելու նպատակով (SMFM Ultrasound Practice Suggestions)։
    1. Ընտրությունը կախված է հասանելի ռեսուրսներից և բուժաշխատողի հայեցողությունից՝ ելնելով բժշկական բարդությունից։
  2. BWH-ի առաջարկները փոխում են ACOG-ի խորհուրդները` հիմնվելով բարձր ռիսկի հիվանդների կարիքների վրա (Boelig et al, Am J Obstet Gynecol MFM, 2020).
    1. Ցածր ռիսկի հղիներ. այս խմբի մեջ ներառված են միջին կամ բարձր ռիսկի մանկաբարձական չափորոշիչներ չունեցող հղիներ։ Նրանք պետք է լինեն անախտանիշ (ցավի կամ արյունահոսության բացակայություն), չունենան արտարգանդային հղիության ռիսկի գործոնների, ինչպես նաև ունենան անէուպլոիդիայի (անոմալ քանակի քրոմոսոմներ) ցածր ռիսկ։
      1. Հղիության 11-13 շաբաթական ժամկետում կատարված օձիգային տարածության հետազոտություն՝ զուգակցված առաջին մանկաբարձական խորհրդատվության հետ։
      2. Պտղի հետազոտում 19-20 շաբաթականում (20 շաբաթում՝ բարձր ՄԶՑ-ի դեպքում)՝ զուգակցված հերթական մանկաբարձական խորհրդատվության հետ։
      3. Առաջադիր կամ ցածր տեղակայված ընկերքով հղիների ՈւՁՀ-ի կրկնում հղիության երկրորդ եռամսյակում, 32 շաբաթականում ՈւՁՀ, ընկերքի տեղակայումը ճշտելու նպատակով (արյունահոսության բացակայության պարագայում)։
    2. Միջին ռիսկի հղիներ. ներառում է ոչ դեղորայքային հսկողության զարկերակային գերճնշում, ոչ դեղորայքային հսկողության գեստացիոն դիաբետ կամ նախագեստացիոն դիաբետ, բարձր մայրական տարիք (ավելի քան 40տ.), ՄԶՑ >35, չբարդացած երկխորիոնային, երկամնիոնային զույգ հղիություն, անամնեզում ներարգանդային աճի դանդաղում կամ պրեէկլամպսիա։
      1. Առաջին և երկրորդ եռամսյակների սկրինինգների մոտեցումը նույնատիպ է, ինչ ցածր ռիսկի հղիների դեպքում։
      2. ՈւՁՀ սպասվելիք քաշի համար՝ 30-32 շաբաթում այն հղիների համար, որոնք անամնեզում ունեցել են ներարգանդային աճի դանդաղում կամ պրեէկլամպսիա։ ՈւՁՀ-ի կրկնում 6 շաբաթը մեկ։ Ներարգանդային աճի դանդաղման հայտնաբերում և տեղափոխում բարձր ռիսկի խումբ։
      3. Երկխորիոնային զույգեր. ՈւՁՀ սկսած 28 շաբաթից պտղի աճի գնահատելու համար՝ 4 շաբաթը մեկ։
      4. Սննդակարգով կարգավորվող նախագեստացիոն կամ գեստացիոն դիաբետ. երրորդ եռամսյակի ՈւՁՀ՝ պտղի քաշի գնահատման համար։
      5. Պտղի անոմալիաներ. աճի հսկողությունը թույլ է տալիս ախտորոշել պտղի անոմալիաները։ Ավելի հաճախակի հսկողությունն օգնում է բացահայտել ջրգողությունը, գերջրությունը կամ գենետիկ համախտանիշները։
      6. Արգանդի կարճ պարանոց (>2.5սմ). արգանդի պարանոցի հսկողություն 2 շաբաթը մեկ մինչև 25 շաբաթական ժամկետը՝ պարանոցի երկարությունը կայուն մնալու դեպքում։
    3. Բարձր ռիսկի հղիներ. ներառում է դեղորայքային հսկողության զարկերակային գերճնշում, պրեէկլամպսիա, գեստացիոն գերճնշում, դեղորայքային հսկողության նախագեստացիոն և գեստացիոն դիաբետ, ներարգանդային աճի դանդաղում ներկա հղիության ընթացքում, մոնոխորիալ զույգեր, բազմապտուղ հղիություն՝ երեք և ավելի պտուղներով, մոր երիկամային հիվանդություն, այլ մայրական կամ պտղային հիվանդություններ՝ բարդացած ընթացքով։
      1. Առաջին և երկրորդ եռամսյակների սկրինինգների մոտեցումը նույնատիպ է, ինչ ցածր ռիսկի հղիների դեպքում։
      2. Գերճնշում կամ դիաբետ. աճի հսկողություն 6 շաբաթը մեկ, յուրաքանչյուր շաբաթ՝ ոչ սթրեսային թեստի անցկացում։
      3. Մոնոխորիալ զույգեր. ՈւՁՀ 2 շաբաթը մեկ՝ ֆետոֆետալ տրանսֆուզիոն համախտանիշի հայտնաբերման նպատակով։
      4. Ներարգանդային աճի դանդաղում. յուրաքանչյուր շաբաթ ոչ սթրեսային թեստի անցկացում, կենսաֆիզիկական պրոֆիլի և պորտալարի զարկերակի դոպլեր հետազոտություն՝ 4 շաբաթը մեկ։ Անոմալ ոչ սթրեսային թեստի արդյունքների դեպքում՝ շաբաթը 2 անգամ։
      5. Արգանդի կարճ պարանոց (<2.5սմ) նախքան 25 շաբաթական ժամկետը. ՈւՁՀ շաբաթը 1 անգամ՝ պարանոցի երկարության որոշման նպատակով, բուժաշխատողի հայեցողությամբ մինչև 25 շաբաթը։ Պարանոցի երկարության համար իրականացված վերջին ՈւՁՀ-ն պետք է քննարկվի սերկլյաժի տեղադրումից հետո։

 

COVID-19-ով հղիների պրենատալ խնամք

  1. Հաշվի առնելով պտղի անբարենպաստ արդյունքների վերաբերյալ տեսական մտահոգությունները` COVID-19-ի ախտանիշներով կանանց մոտ խորհուրդ է տրվում իրականացնել ավելի հաճախակի պտղի հսկողություն։
    1. Երրորդ եռամսյակի աճի վերահսկման ՈւՁՀ 28 շաբաթում կամ ախտորոշման պահին՝ կրկնելով 3-4 շաբաթը մեկ։
    2. Պտղի շաբաթական թեստավորում՝ ոչ սթրեսային թեստով՝ սկսած 32 շաբաթից մինչև ծննդաբերությունը:
    3. Կենսաֆիզիկական պրոֆիլի հետազոտում ՈւՁՀ-ի միջոցով ոչ սթրեսային թեստի փոխարեն։
  2. Անհատական ​​պաշտպանության արտահագուստը (ԱՊԱ) խնայելու և անհարկի նախազգուշական միջոցառումները սահմանափակելու համար շատ կարևոր է նախկինում հաստատված COVID-19-ով հիվանդների մոտ մեկուսացման/վարակի կանխման նախազգուշական միջոցառումների դադարեցումը՝ համաձայն տվյալ բուժհաստատության կանոնակարգի:

 

Ծննդաբերություն և ծննդօգնություն

 

Ստացիոնար նախածննդյան խնամք COVID-19-դրական հիվանդների և ՀԵԱ-ների համար

  1. Ընդունման և վարման գործելակարգեր.
    1. Մինչ ընդունվելը հաստատված COVID-19-ով հիվանդին բուժանձնակազմի մի անդամ պետք է անմիջապես հիվանդանոցի հիմնական մուտքից ուղեկցի դեպի բացասական ճնշմամբ սենյակ: Նրանք պետք է կրեն N95 դիմակ: Հիվանդասենյակում հիվանդը կարող է փոխարինել այդ դիմակը վիրաբուժական դիմակով։
    2. Ծնարան ընդունված յուրաքանչյուր կին կարող է ունենալ միայն 1 այցելու/խնամակալ: Վերջինս պետք է լինի նույն անհատը հոսպիտալացման ընթացքում և այդ ողջ ընթացքում պետք է մնա սենյակում։ Խնամակալներ չեն թույլատրվում ծնարանի տեսակավորման հատվածում (ամբուլատոր բաժին), նախծննդյան ստացիոնար բաժանմունքում կամ վիրահատարանում կեսարյան հատման ժամանակ։
    3. Նշանակվում է մեկ կամ երկու բուժաշխատող, որոնք հիմնականում կներգրավվեն հիվանդի անմիջական խնամքի մեջ` անձնակազմի հետ շփումը նվազագույնի հասցնելու նպատակով։
      1. Բուժաշխատողներին խրախուսվում է նվազեցնել հիվանդի հետ շփման հաճախականությունը՝ կլինիկորեն հնարավոր դեպքերում օգտագործելով պլանշետ, հեռախոս, ականջակալ կամ այլ հեռահար գաջեթներ:
    4. ԱՊԱ-ն պետք է ընտրել, հագնել և հանել հիվանդանոցային կանոնակարգի համաձայն (տե՛ս Անհատական ​​պաշտպանության արտահագուստ
      1. CDC-ն հեշտոցային ծննդաբերությունը չի դասակարգում որպես աերոզոլային ընթացակարգ, հետևաբար, կաթիլային և կոնտակտային նախազգուշական միջոցները համարվում են բավարար (CDC ՀՏՀ
      2. Մոր և պտղի բժշկական միությունը (SMFM) խելամիտ է համարում N95 դիմակի կրումը այն բուժաշխատողների կողմից, որոնք ծննդկանի հետ լինում են տևական ու զգալի կոնտակտի մեջ՝ հաշվի առնելով ծննդաբերական գործընթացի մի շարք ցուցանիշներ, ինչպիսիք են հիվանդի հետ շփման տևողությունը, կրկնվող և երկարատև արտաշնչումները և կենսաբանական հեղուկների հետ էական կոնտակտը (SMFM և SOAP ծննդաբերության նկատառումներ
  2. Անտենատալ կորտիկոստերոիդներ և տոկոլիզ.
    1. Կորտիկոստերոիդների ազդեցությունը COVID-19 վարակի վրա անորոշ է (տե՛ս համակարգային կորտիկոստերոիդներ), թեև այն ներկայումս նշանակվում է COVID-19-ի ծանր դեպքերի ժամանակ։ Ինչպիսին է դրանց ազդեցությունը կարճաժամկետ օգտագործման ժամանակ՝ հայտնի չէ (SMFM և SOAP ծննդաբերության նկատառումներ):
    2. Խորհուրդ է տրվում հետևել Մանկաբարձների և գինեկոլոգների ամերիկյան քոլեջի (ACOG) ուղեցույցներին (ACOG FAQ fir COVID).
      1. Նորածինների համար հաստատված օգուտ ունի նախածննդյան բետամեթազոնի օգտագործումը 24+0 և 33+6 շաբաթական հղիության ժամկետում, դրա կիրառումը 7 օրերի ընթացքում վաղաժամ ծննդաբերության բարձր ռիսկով հղիների շրջանում և կասկածելի կամ հաստատված COVID-19 հիվանդության դեպքում։
      2. Չառաջարկել ստերոիդներ 34 0/7 և 36 6/7 շաբաթների միջև ընկած ժամանակահատվածում։
      3. Այս խորհուրդները պետք է հիմնվեն հատուկ կլինիկական իրավիճակների վրա, գնահատվեն ռիսկերն ու շահերը, ինչպես նորածինների, այնպես էլ մայրերի համար։
    3. Եթե նախածննդյան կորտիկոստերոիդներ են կիրառվում, տոկոլիզը կարող է իրականացվել մինչև ավարտը:
    4. Մագնեզիումի սուլֆատ. մագնեզիումը սովորաբար կիրառվում է թե՛ որպես պտղի նեյրոպրոտեկտոր և թե՛ պրեէկլամպիայի/ցնցումների կանխարգելման համար, սակայն պարունակում է մի շարք ռիսկեր COVID-19 վարակի դեպքում.
      1. Թերապիայի առավելությունները պետք է համեմատվեն մայրական շնչառական դիսթրեսի զարգացման հնարավոր ռիսկերի հետ։
        1. Շնչառական դիսթրեսը սովորաբար ի հայտ է գալիս 10-13մգ/դլ կոնցենտրացիայի դեպքում և դրան նախորդում է խորը ջլային ռեֆլեքսների կորուստը, ինչը հաճախ ծագում է 7-10մգ/դլ կոնցենտրացիայի դեպքում։
        2. Մագնեզիումի սուլֆատի 4գ միանվագ բոլյուսային կիրառումն առանց հետագա ինֆուզիայի կարող է ծառայել որպես սովորական դեղաչափ թեթև շնչառական դիսթրեսի պայմաններում:
      2. Երիկամային ֆունկցիայի խանգարման դեպքում դեղաչափը պետք է վերանայվի։

 

COVID-19-ով հղիների և ՀԵԱ-ների ներծննդաբերական խնամք

  1. Ներքին մոնիտորներ (պտղի գլխի էլեկտրոդներ, ներարգանդային ճնշման կաթետերներ).
    1. Մինչ այժմ առկա սահմանափակ տվյալները չեն հաստատում SARS-CoV2-ի մորից պտղին հնարավոր փոխանցումը։
    2. Այս սարքերի օգտագործումը կարող է ապահովել ավելի հուսալի մոնիտորինգ՝ սահմանափակելով բուժաշխատողի կոնտակտը մոնիտորների ճշգրտման համար։
  2. Պտղապարկի հատում (ամնիոտոմիա).
    1. Առկա սահմանափակ տվյալները չեն ենթադրում մորից պտղին հնարավոր փոխանցումը։
    2. Կլինիկորեն ցուցված ամնիոտոմիան կարող է կիրառվել ծննդաբերության վարման համար (SMFM և SOAP ծննդաբերության նկատառումներ
  3. Ծննդաբերության ցավազրկում
    1. Նկատի ունենալ ծննդաբերության ժամանակ վաղ էպիդուրալ անզգայացումը, որպեսզի նվազեցվեն շտապ կեսարյան հատման դեպքում ընդհանուր անզգայացման հետ կապված ռիսկերը։
    2. Խուսափել ազոտի օքսիդից` կաթիլային վարակի ռիսկի պատճառով:
    3. Չառաջարկել ծննդաբերություն ջրավազանում:
  4. Ծննդալուծման ուղու ընտրություն.
    1. Ծննդաբերության ուղին և ժամկետը պետք է անհատականացվեն` հիմնվելով հիվանդի կլինիկական կարգավիճակի, հղիության ժամկետի, պտղի վիճակի վրա: Չնայած COVID-19-ն ինքնին ծննդալուծման ցուցում չէ, 39 շաբաթականում պետք է դիտարկվի պլանային ծննդալուծումը՝ նկատի ունենալով COVID-19-ի չբացահայտված ազդեցությունը պտղի վրա։
    2. Հեշտոցային ծննդաբերությունը հակացուցված չէ:
    3. Վիրահատական ծննդալուծում. տվյալ պահին պերինատալ փոխանցման վերաբերյալ տվյալները հակացուցում չեն աքցանների կամ վակուում-էքստրակցիայի կիրառման համար: Դրանց օգտագործումը կարող է դիտարկվել երկրորդ փուլի տևողության կարճացման նպատակով, քանի որ վիրահատական ​​դիմակը կարող է դժվարացնել ակտիվ ճիգային շրջանի ընթացքը ծննդաբերի մոտ։
    4. Կեսարյան հատում
      1. Կեսարյան հատումը պետք է իրականացվի բացասական ճնշմամբ գործող սենյակում, եթե կինը կասկածվում է կամ ունի հաստատված COVID-19 վարակ։
      2. Թե՛ տեղային թե՛ ընդհանուր անզգայացումը թույլատրելի տարբերակներ են, այնուամենայնիվ տեղային անզգայացումը ավելի նախընտրելի է մայրական շահի և բուժանձնակազմի կոնտակտի կանխարգելման տեսանկյունից՝ հաշվի առնելով ինտուբացիայի աերոզոլացնող բնույթը։
  5. Պորտալարի հատում. պետք չէ հետաձգել պորտալարի հատումը։ Անբավարար ապացույցներ կան այն մասին, որ պորտալարի ուշացած սեղմակներ դնելը մեծացնում է նորածնի վարակվելու ռիսկը՝ ուղիղ շփման ճանապարհով (Poon et al., Int Journal Obstet Gynaecol, 2020)։
  6. Հետծննդյան շրջան. ընկերքային հյուսվածքը, կրելախախտի արդյունքում դուրս եկած սաղմը/մահացած պտուղը պետք է դիտարկվեն որպես վարակիչ հյուսվածքներ և պատշաճ կերպով ոչնչացվեն։ Ցանկալի է իրականցնել ռուտին ախտաբանական հետազոտություն և հնարավորության դեպքում պետք է իրականացվի ՊՇՌ-ով SARS-CoV-2-ի հանդեպ այդ հյուսվածքների թեստավորում։

 

COVID-19-դրական հղիների և ՀԵԱ-ների հետծննդյան խնամք

  1. Հետծննդյան վարում. նախքան COVID-19-ով հետծննդյան հիվանդների տեղափոխումը պետք է գնահատել նրանց վիճակի կայունությունը։ Դա պարտադիր չէ կատարել անհատապես, այլ կարող է իրականացվել մանկաբարձ-բուժքրոջ կողմից, ով համայցից հետո ներկայացնում է հիվանդների վիճակը մանկաբարձ-գինեկոլոգին: Հարկավոր է հայտնաբերել և դասակարգել բարձր-ռիսկային ուղեկցող հիվանդությունները (NIH բուժման ուղեցույց)։
    1. Անախտանիշ կամ մինչախտանշանային վարակ (SARS-CoV-2 դրական թեստ, բայց ախտանիշների բացակայություն). ցուցաբերվում է սովորական խնամք, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ առկա են դեկոմպեսիացիայով ուղեկցվող ռիսկի գործոններ (օրինակ՝ պրեէկլամպսիա, թոքային հիվանդություն՝ բացառությամբ ընդմիջվող թույլ ասթմայի, իմունաճնշված վիճակ)։
    2. Հիվանդության թեթև ընթացք (որևէ նշանի կամ ախտանշանի առկայություն [օրինակ՝ տենդ, հազ, կոկորդի ցավ, թուլություն, գլխացավ, մկանացավ] առանց շնչարգելության, շնչահեղձության կամ աննորմալ ճառագայթաբանական պատկերի). խորհուրդ է տրվում կենսական նշանների մոնիտորինգ 4 ժամը մեկ և հեղուկների հաշվեկշռի մոնիտորինգ առաջին 24 ժամվա ընթացքում հեշտոցային և 48 ժամվա ընթացքում կեսարյան հատումով ծննդալուծումից հետո:
    3. Հիվանդություն միջին ծանրություն (ստորին շնչուղիների հիվանդության կլինիկական կամ ճառագայթաբանական նշաններ և SaO2 >93% սենյակային օդի պայմաններում). տեղափոխում հետծննդաբերական բաժանմունք և առաջին 24 ժամվա ընթացքում զարկերակային թթվածնային հագեցվածության հսկողություն կամ հսկողություն մինչև հիվանդության թեթև ընթացքին անցնելը (այն, որն ավելի երկար է տևում): Լաբորատոր հսկողության և լրացուցիչ ճառագայթաբանական հետազոտության անցկացման պլանը պետք է հստակ նշված լինի տեղափոխման ժամանակ:
    4. Հիվանդություն ծանր ընթացք (Շնչառության հաճախականություն >30/ր, SaO2 ≤93% սենյակային օդի պայմաններում կամ թոքի ինֆիլտրատներ >50%). ծանր ընթացքի մասին են վկայում հաճախասրտությունը >120 զարկ/ր, սակավամիզությունը <30մլ/ժ 2 ժամ շարունակ կամ այլ կլինիկական կասկած՝ մանկաբարձական խնամք տրամադրող անձի գնահատման հիման վրա։ Հիվանդը մնում է ծնարանում: Եթե ​​24 ժամվա ընթացքում թթվածնի պահանջը նվազում է կամ մնում է կայուն, քննարկել հետծննդաբերական բաժանմունք տեղափոխումը` թթվածնի շարունակական հսկողությամբ:
  2. Դուրսգրում և հետագա հսկողություն. թեթև հիվանդության դեպքում հիվանդի վիճակը պետք է գնահատվի 1 շաբաթ անց հեռախոսով կամ առցանց խորհրդատվության միջոցով: Միջին կամ ծանր հիվանդության դեպքում հիվանդը պետք է բուժաշխատողի կողմից հեռախոսազանգ կամ առցանց խորհրդատվություն ունենա դուրս գրվելուց 48 ժամ և 1 շաբաթ անց։ Միջինից ծանր հիվանդությամբ հիվանդներին պետք է նաև առաջարկվի տնային այցելություն՝ կենսանշանների հսկողության և հակամակարդելության մասին տեղեկատվության տրամադրման համար, եթե ցուցված է։

Կրծքով կերակրում

  1. Կրծքի կաթն օգնում է նորածիններին կյանքի վաղ շրջանում պաշտպանվել բազմաթիվ հիվանդություններից և համարվում է կերակրման լավագույն տարբերակը նորածինների մեծ մասի համար: Սահմանափակ քանակությամբ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ SARS CoV-2-ը չի հայտնաբերվում COVID-19-ով մայրերի կրծքի կաթում (Chen et al, Lancet, 2020):
    1. CDC-ն, ԱՀԿ-ն և Մանկաբուժության ամերիկյան ակադեմիան (AAP) համարում են, որ COVID-19-ի պարագայում կրծքով կերակրման առավելությունները գերազանցում են մորից նորածնին վիրուսի փոխանցման հնարավոր ռիսկերը:
  2. Առաջարկվել են կրծքով կերակրման հետևյալ ռազմավարությունները մոր մոտ հաստատված COVID-19 վարակի դեպքում.
    1. Մայրերին խորհուրդ է տրվում խստիվ հետևել հիգիենայի կանոններին և հետծննդյան շրջանում արտածծել կրծքի կաթը՝ կաթնարտադրությունը խթանելու նպատակով:
      1. Հետծննդյան հոսպիտալացման ժամանակ յուրաքանչյուր կնոջ պետք է հասանելի լինեն հատուկ նախատեսված կրծքային պոմպեր:
      2. Կրծքային պոմպերը և դրա բաղկացուցիչ մասերը պետք է մանրակրկտորեն ախտահանվեն յուրաքանչյուր արտածծումից հետո` օգտագործելով ստանդարտ կանոնակարգեր, որոնք պետք է ներառեն պոմպի մաքրում ախտահանող անձեռոցիկներով և պոմպի կցորդների լվացում տաք օճառաջրով։
    2. Նորածինները հոսպիտալացման ընթացքում պետք է կերակրվեն արտածծված կաթով առողջ խնամակալի միջոցով, մինչ մոր հիվանդությունից ապաքինվելը:
      1. Հիվանդը COVID-19-ից ապաքինված է համարվում վարակի ախտանիշների վերացումից առնվազն 72 ժամ հետո, և հիվանդության սկսվելուց առնվազն 7 օր հետո:
    3. Այն մայրերը, ովքեր ցանկանում են անմիջապես կերակրել կրծքով, պետք է ապահովեն ձեռքերի գերազանց հիգիենա և կրեն վիրահատական ​​դիմակներ կրծքով կերակրման ընթացքում:

COVID-19-ով ներկայացող հղիներ

Թեթև հիվանդություն

  1. Առանց ուղեկցող հիվանդությունների կամ շնչառական ախտանիշների հիվանդների համար (Poon et al, Int Journal Obstet Gynaecol, 2020).
    1. Համոզվել, որ հիվանդին կատարվել է COVID-19-ի թեստավորում, ինչպես նաև գրիպի/ռեսպիրատոր սինցիտիալ վիրուսի և կենսանշանների ստուգում:
      1. Եթե հիվանդի կենսանշանները նորմալ են, չունի շնչառության դժվարացում կամ շնչարգելություն, չունի ռենտգեն հետազոտության կամ բուժման կլինիկական ցուցում, ապա կարող է խնամքը շարունակել տանը (ACOG և SMFM, ամբուլատոր գնահատում և վարում
      2. Եթե վերոնշյալ պայմաններից որևէ մեկն առկա չէ, ապա հիվանդը պետք է ընդունվի հետագա զննման համար (տե՛ս ստորև «Միջին ծանրության հիվանդություն»): Ախտանիշներով կամ ուղեկցող հիվանդություններով հիվանդների համար (օրինակ՝ գերճնշում, շաքարային դիաբետ, ասթմա, ՄԻԱՎ) պետք է օգտագործվի ավելի ցածր շեմ:
    2. Թեթև հիվանդության բուժումն ախտանշանային է։
      1. Օգտագործել հղիության հետ համատեղելի-թույլատրված դեղորայք, ինչպիսիք են ացետամինոֆենը (պարացետամոլ) և հազը ճնշող միջոցները:
      2. Ներկայումս COVID-19 թեթև դեպքերի համար խորհուրդ տրվող հակավիրուսային բուժում գոյություն չունի։
      3. Ջերմության բարձրացումը կարող է բարձրացնել բնածին արատների, հատկապես նյարդային խողովակի արատների ռիսկը, ուստի խորհուրդ է տրվում օգտագործել ացետամինոֆեն այն հղիների շրջանում, ովքեր ունեն 38°-ից բարձր ջերմություն։
      4. Ապահովել հեղուկների համապատասխան ընդունում։
    3. Հիվանդը պետք է ինքնամեկուսացվի տանը (օրինակ՝ առանձին ննջասենյակում, խնամակալները պետք է ապահովեն սնունդ և այլ անհրաժեշտ պարագաներ)։
    4. Բուժաշխատողների համար պետք է ստեղծվի հուսալի համակարգ, որպեսզի առաջին այցից 48 ժամ հետո հեռախոսազանգով գնահատվեն ախտանիշները, իսկ 7-10 օր անց իրականցվի առցանց խորհրդատվություն:
    5. Հիվանդներին պետք է հրահանգավորել վերադառնալ բուժհաստատություն հետևյալ ախտանիշների ի հայտ գալու դեպքում.
      1. Վատթարացող շնչարգելություն հանգիստ ժամանակ կամ քայլելիս
      2. Բերանով հիդրատացիա հանդուրժելու անկարողություն
      3. Արյունախխում
      4. Կրծքավանդակի ցավ/ճնշում
      5. Գլխապտույտ
      6. Մանկաբարձական գանգատներ:

 

Միջին կամ ծանր հիվանդութուն

  1. Հոսպիտալացման որոշում
    1. Հղի կանայք իրենց երիտասարդ տարիքի և ֆիզիոլոգիական հարմարվողականության հաշվին ունենում են հիվանդության կոմպենսացված ընթացք, որը քողարկում է ծանրության աստիճանը մինչև հեմոդինամիկ պաշարների հանկարծակի սպառվելը: Դասականորեն սկզբնական շրջանում նրանք բավականին լավ ինքնազգացողություն են ունենում, այնուհետև վիճակը կտրուկ վատթարանում է:
    2. Շնչառական ախտանիշներով ցանկացած հղի պետք է հսկվի կամ ստացիոնար ընդունվի 48 ժամվա ընթացքում: Հսկողության կամ ընդունելության չափորոշիչները հետևյալն են.
      1. SaO2 <95% սենյակային պայմաններում, ի տարբերություն ընդհանուր բնակչության ստորին շեմի՝ 93%, ինչը պայմանավորված է պտղի թթվածնային պերֆուզիայի անհրաժեշտությամբ: Ձեռք բերել նաև սատուրացիայի ցուցանիշները քայլելիս:
      2. Շնչառության հաճախականությունը >30/ր:
      3. Մայրական հաճախասրտություն >120/ր՝ հեղուկներով չկարգավորվող:
      4. Անկանոն զարկերակային ճնշում.
        1. Թերճնշում՝ <90 մմ ս.ս. սիստոլիկ ճնշմամբ կամ <50 մմ ս.ս. դիաստոլիկ ճնշմամբ (եթե ելակետային արյան ճնշումը նշված չափանիշներից ցածր չէ նախածննդյան գրառման մեջ)։
        2. Գերճնշում՝ >140 մմ.ս.ս. սիստոլիկ ճնշմամբ կամ >90 մմ ս.ս.՝ դիաստոլիկ ճնշմամբ, որը որոշվել է երկու առանձին չափումների միջոցով` քրոնիկ զարկերակային գերճնշման բացակայության պայմաններում։
      5. Համառ տենդ >38.3°C՝ չնայած ջերմիջեցնողների կիրառմանը:
      6. Լաբորատոր շեղումներ (այդ թվում՝ տրանսամինիտ, բարձրացած կրեատինին կամ նոր թրոմբոցիտոպենիա <150,000:
      7. Դեղորայքային բուժման չենթարկվող առանց այլ բացատրության գլխացավ (պրեէկլամպսիայի ռիսկ):
      8. Անբացատրելի որովայնային ցավ:
      9. 2-րդ կատեգորիայի պտղի սրտի աշխատանք՝ չնայած մայրական պատշաճ վերակենդանացմանը:
      10. Մանկաբարձական գանգատներ (այդ թվում՝ կծկումների առկայություն, պտղաջրերի արտահոսք, հեշտոցային արյունահոսություն կամ պտղի սակավաշարժություն).
        1. Նույնիսկ թեթև հիվանդները կարող են ենթակա լինել հոսպիատլացման՝ ելնելով առկա մանկաբարձական ցուցումներից, անկախ COVID-19-ի ծանրության աստիճանից։
      11. Մոր կամ պտղի ուղեկցող հիվանդությունների առկայություն.
        1. Մոր ուղեկցող հիվանդությունները ներառում են ասթմա կամ թոքային հիվանդություն, ՄԻԱՎ վարակ կամ գերճնշում՝ ներառյալ պրեէկլամպսիան:
        2. Պտղի հիվանդությունները ներառում են ներարգանդային աճի դանդաղում, մոնոխորիալ երկվորյակներ կամ ընկերքային անբավարարություն այլ նշաններ:
  2. Հոսպիտալացման դեպքում համապատասխան ընդունելության վայրը (այսինքն՝ բաժանմունք, ծնարան, թե ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք) պետք է որոշվի մանկաբարձական խնամքը կազմակերպող խմբի հետ համատեղ։
  3. Ստացիոնար ախտորոշում և վարում.
    1. Վարումը նույնն է, ինչ ոչ հղի հիվանդների դեպքում՝ որոշ հազվագյուտ բացառություններով։
    2. Խորանիստ երակների թրոմբոզի դեղորայքային կանխարգելում
    3. Հղիների համար առաջարկվող ախտորոշիչ և բուժիչ միջամտություններից ցանկը կարելի է գտնել այստեղ:
    4. Շատ դեղամիջոցներ անվտանգ են հղիության և կրծքով կերակրման ժամանակ: Հնարավորության դեպքում անհրաժեշտ է խուսափել ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղամիջոցներից (ՈՍՀԲԴ), ֆտորքինոլոններից և դոքսիցիկլինից: Հղիության ժամանակ COVID-19-ին հատուկ դեղամիջոցների ուղեցույցներին կարելի է ծանոթանալ ստորև:
  4. Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) տեղափոխման ցուցումները.
    1. Խրախուսվում է գնահատման ցածր շեմը։ Առաջարկվող չափորոշիչները հետևյալն են.
      1. Շնչառության դժվարացման խորացում
      2. Հաճախաշնչության խորացում
      3. Թթվածնաքաղց, որը պահանջում է 6լ հոսք քթային փողրակով (կանուլյա)
      4. PCO2 >40 կամ pH <7.35
      5. Թերճնշում կամ սակավամիզություն՝ չնայած հեղուկների համապատասխան ծավալի ներմուծմանը
      6. Կրծքավանդակի ցավ, վատթարացող հաճախասրտություն կամ առիթմիա (սինուսային հաճախասրտությունից բացի)
      7. Հոգեվիճակի խանգարում:
  5. Դուրսգրման հարցեր. ընթանում է նույն կարգով, ինչ ընդհանուր բնակչության դեպքում՝ մի շարք էական հավելումներով.
    1. Առաջին 48 ժամվա ընթացքում խորհրդատվություն բուժաշխատողի կողմից, իսկ այնուհետև ախտանիշների գնահատում մեկ շաբաթվա ընթացքում։ Դիտարկել կրկնակի թեստավորումը` միտված նախազգուշական միջոցառումների վերացմանը։

 

Ծայրահեղ ծանր հիվանդություն

  1. Խնամքի ստանդարտից շեղումները պետք է նպատակաուղղված լինեն հղիության ֆիզիոլոգիայի պահպանմանը և մայրական (հետևաբար նաև պտղի) հեմոդինամիկայի բարելավմանը։
    1. Վարումը պետք է իրականացվի համագործակցող բազմապրոֆիլ խմբի կողմից, որն ընդգրկում է ԻԹԲ անձնակազմը, մանկաբարձական անձնակազմը, խորհրդատուներ, որոնք առավելագույնս նպատակահարմար են տվյալ հիվանդի ակնկալվող բժշկական կարիքները հոգալու համար: Պետք է ստեղծվի հնարավորություն ծննդաբերության ժամանակ տրամադրելու այն հիվանդների ինտենսիվ թերապիայի որոշ բաղադրիչներ (օրինակ՝ վազոպրեսորային օժանդակություն կամ հեմոդինամիկ հսկողություն), ովքեր ունեն շտապ մանկաբարձական ցուցումներ, որոնք գերազանցում են տվյալ պահին անհետաձգելի վարման խնդիրները։
    2. Պետք է հստակ սահմանվեն հաղորդակցման ուղիներ մանկաբարձների և արտակարգ իրավիճակների վերահսկողների միջև, որոնք մատչելի կլինեն առաջնային անձնակազմի համար:
  2. Հղիությանը բնորոշ ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները ներառում են.
    1. Սրտամկանի արտամղվածքի մեծացում (սրտի հաճախականություն և հարվածային ծավալ)
    2. Համակարգային անոթային դիմադրության նվազում
    3. Րոպեական օդափոխության բարձրացում (պայմանավորված շնչառության հաճախությամբ)
    4. Ֆիզիոլոգիական փոխհատուցված շնչառական ալկալոզ
    5. Կծիկային ֆիլտրացիայի ուժեղացում և բաշխման ծավալի մեծացում
    6. Պլազմայի ծավալի մեծացում
    7. Արյան մակարդելիության կասկադում փոփոխություններ՝ ուղղված մակարդման խթանմանը:
  3. Մեծամասամբ ծայրահեղ ծանր ընթացքով հղիների վարման պլանը նույնն է, ինչ նման իրավիճակում գտնվող ոչ հղի հիվանդների վարումը։
    1. Ստորև ներկայացված են արագ խորհուրդներ ռեանիմատոլոգների համար, որոնք պիտի զբաղվեն ծայրահեղ ծանր մանկաբարձական հիվանդներով։
    2. Ինտուբացիայի մասին պետք է ավելի վաղ մտածել՝ հաշվի առնելով հղիության ընթացքում շնչուղիների այտուցվածության ու ասպիրացիայի բարձր ռիսկը և թոքերի սահմանափակ ֆունկցիոնալ մնացորդային կարողությունը:
    3. Օդափոխությունը պետք է նպատակաուղղված լինի ապահովելու հղիության շնչառական ալկալոզը` պահպանելով pCO2 <45 և pH >7.35:
      1. Թույլատրելի հիպերկապնիան կարող է ընդունելի լինել։ Այն դեպքում, երբ անհնար է ապահովել թոքերի պաշտպանիչ օդափոխությունը, պետք է կազմակերպել քննարկում մանկաբարձական խմբի հետ։
      2. Կախված հղիության ժամկետից և կլինիկական իրավիճակից, այն կարող է հանգեցնել ավելի ազատ պարամետրերի, պտղի հավելյալ հսկողության կամ ծննդալուծման։
    4. Գրականության մեջ հաղորդվում է հղիության ընթացքում բերանքսիվայր դիրքավորման մասին, և այն պետք է նկատի ունենալ ստանդարտ ցուցումների դեպքում (Dennis et al, BMC Pregnancy Childbirth, 2018): Մանկաբարձական խմբի հետ պետք է վարել վաղ քննարկում այս ռազմավարության նպատակահարմարության և հղիության ժամկետից կախված հիվանդի դիրքավորման մասին հարցերի շուրջ:
  4. Պտղի արդյունքները տարբերվում են՝ կախված հղիության ժամկետից: Մանկաբարձական խումբը պետք է ներկայացնի տվյալ հղիության ժամկետին բնորոշ կանխատեսելի արդյունքները, ինչպես նաև տեղեկացնի իրենց կլինիկական որոշումների կայացման պլանը հիվանդության ծայրահեղ ծանր ընթացքով զբաղվող խմբին։
    1. Անտենատալ կորտիկոստերոիդներ. սովորաբար նշանակվում է բետամեթազոն 12մգ միջմկանային, 24 ժամը մեկ անգամ, երկու չափաբաժնով, ինչը համարժեք է 60 մգ մեթիլպրեդնիզոլոնին: Կարևոր հանգամանք է, այն որ մեթիլպրեդնիզոլոնը և պրեդնիզոնը նյութափոխանակության են ենթարկվում ընկերքում՝ դրանով իսկ կարևորելով բետամեթազոնի կամ դեքսամետազոնի նշանակման անհրաժեշտությունը՝ պտղի թոքերի հասունության վրա ազդելու համար:
    2. Մագնեզիում. տեսական շնչառական դեպրեսիան ավելի քիչ մտահոգիչ է ինտուբացված հիվանդների շրջանում: Ցնցումների կանխարգելման նպատակով սեդատիվ դեղամիջոցների հետ մագնեզիումի կիրառման լրացուցիչ առավելությունները մնում են դեռևս անորոշ։
    3. Տոկոլիզ. հակացուցված չէ ծայրահեղ ծանր ընթացքի դեպքում, սակայն պետք է անհատականացվի` հաշվի առնելով մոր կարգավիճակը, հղիության ժամկետը և հնարավոր վաղաժամ ծննդաբերության զարգացման ռիսկը: Պտղի ռիսկերը դանդաղեցնելու ինքնաբեր վաղաժամ ծննդաբերությունը ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ, որոնք ունեն հնարավոր ուղղեկցող ներարգանդային վարակ, ինչպես նաև մայրական օրգանիզմի վրա անհատական գործոնների կողմնակի ազդեցությունները պետք է հաշվեկշռեն հղիության ժամկետի հետ՝ հաշվի առնելով պտղի օգուտները։
      1. Տվյալները, որոնք կվկայեն COVID-19-ի ժամանակ ՈՍՀԲԴ-ների բացասական արդյունքների մասին, միանշանակ չեն, բայց անհրաժեշտ է պահպանել զգուշավորություն՝ սահմանափակ կլինիկական պահուստ ունեցող անձանց պարագայում:
      2. Անմիջական ձերբազատման նիֆեդիպինը հզոր համակարգային և թոքային անոթալայնիչ է, որը կարող է խորացնել թերճնշումը կամ VQ (օդափոխություն/պերֆուզիա) անհամապատասխանությունը: Նիֆեդիպինը հակացուցված է COVID-19-ի սրտային դրսևորումներով կանանց մոտ:
    4. Ինքնաբեր վաղաժամ ծննդաբերության հաճախականությունը ծայրահեղ ծանր հիվանդների շրջանում բարձր է:
      1. Մոր անբացատրելի հաճախասրտությունը և գերճնշումը, որոնք բարձրացնում են սեդացիայի պահանջները, ինչպես նաև հաճախաշնչությունը պետք է ազդանշան լինեն մանկաբարձական խմբի հետ անհապաղ կապվելու համար՝ հնարավոր վաղ ծննդալուծումը քննարկելու համար:
      2. Ծննդաբերության հակացուցումները (այսինքն՝ առաջադիր ընկերք, ոչ ճիշտ առաջադրություն, արգանդի վրա նախկինում կատարված վիրահատական միջամտություն) պետք է նշվեն և ներառվեն ստուգացուցակում՝ քննարկման տակ դնելով հեշտոցային ծննդալուծման հնարավորությունը:
    5. Պտղի հսկողության պլանը պետք է հստակ հաղորդվի և իրականացվի մանկաբարձական անձնակազմի կողմից:
      1. Ծայրահեղ ծանր հղիների մոտ օրական 2 անգամ պետք է կատարել ոչ սթրեսային թեստ՝ ինչպես պտղի կարգավիճակը վերահսկելու, այնպես էլ մայրական հեմոդինամիկան գնահատելու նպատակով:
      2. Կլինիկական կարգավիճակի ցանկացած փոփոխություն պետք է դրդի պտղի վիճակի անհապաղ գնահատման՝ հաշվի առնելով հղիության ժամկետը։
    6. Նեոնատոլոգիական անձնակազմը պետք է տեղեկացված լինի 22 և բարձր շաբաթական հղիության ժամկետով հոսպիտալացված ցանկացած հղիի մասին՝ անհրաժեշտության դեպքում խորհրդատվություն կազմակերպելու համար:
  5. Ծննդաբերության վարման պլանը յուրաքանչյուր հիվանդանոցային ընդունելության էական մասն է։
    1. Հեշտոցային ծննդալուծման, կեսարյան հատման, ինչպես նաև նորածնային տաքացման ու վերակենդանացման հավաքածուները պետք է գտնվեն հղիի մահճակալի մոտ՝ ինքնաբեր ծննդաբերության կամ մոր մոտ սրտային կանգի դեպքում կիրառման նպատակով:
    2. Պետք է քննարկվի պտղային ցուցումներով անհետաձգելի ծննդալուծման (շտապ կեսարյան հատում) դեպքում տեղափոխման երթուղին (ներառյալ ծննդաբերության վայրը, տեղափոխման գործընթացը և ներգրավված անձնակազմը)՝ հաշվի առնելով հղիության ժամկետը և մոր վիճակի կայունությունը:
    3. Ծննդալուծման անհրաժեշտություն կարող է ի հայտ գալ որոշ դեպքերում, երբ հղիությունը նպաստում է օքսիգենացիայի կամ վենտիլյացիայի խանգարմանը։
      1. Նկատի ունենալ արյան ինքնափոխներարկման հնարավորությունը ծննդաբերությունից հետո, երբ արյունը արգանդից վերադառնում է ընդհանուր արյան շրջանառություն: Հնարավոր է անհրաժեշտ լինի դիուրեզի ու PEEP-ի բարելավում և ալվեոլների ներգրավման խելամիտ կիրառում:
      2. Հեշտոցային ծննդաբերությունը ծննդալուծման նախընտրելի տարբերակն է՝ բնական ուղիներով ծննդաբերության հակացուցումների բացակայության պարագայում: Բնական ուղիներով, թե կեսարյան հատմամբ ծննդալուծման մասին որոշումը ծայրահեղ ծանր հիվանդի մոտ պետք է կայացվի՝ հիմք ընդունելով նախկինում ունեցած երեխաների քանակը, հիության ժամկետը, հսկողության կարիքները և բնական ուղիներով ծննդալուծման կանխատեսվող հաջողությունը:
    4. Մոր մոտ սրտի կանգը 20 կամ ավելի շաբաթական հղիության ժամկետում կամ երբ արգանդը գտնվում է պորտի մակարդակին, ներառում է որոշակի մանյովրներ՝ հաշվի առնելով հղի արգանդի վրա ազդեցությունը (Jeejeebhoy et al, Circulation, 2015).
      1. Անհապաղ ապահովել ստորին սիներակի ազատում արգանդի սեղմումից՝ տեղափոխելով վերջինս դեպի ձախ։
      2. Համոզվել, որ ներերակային կաթետերը, որը օգտագործվում է անհետաձգելի դեղամիջոցների ներարկման համար, տեղադրված է ստոծանու մակարդակից վեր, որպեսզի չխոչընդոտի արյան հետհոսքը։
      3. Հեռացնել և անջատել պտղի բոլոր հսկողության սարքերը։
      4. Եթե 4 րոպեում արյան շրջանառության ինքնաբուխ վերադարձ (ԱՇԻՎ) չի արձանագրվում, անհապաս կատարել վերակենդանացման հիստերոտոմիա (այսինքն՝ կեսարյան հատում), պտղին դուրս բերել 5 րոպեում և փորձել վերականգնել ԱՇԻՎ-ը։

Դեղորայքային բուժում հղիության ժամանակ

Ջերմիջեցնողներ

  1. Ացետամենոֆեն.
    1. Ացետամենոֆենը COVID-19-ի ժամանակ նախընտրելի ջերմիջեցնող միջոցն է: Այն նաև նախընտրելի է գրիպի դեպքում հղիության ժամանակ (ACOG-ի ուղեցույց կասկածելի կամ հաստատված գրիպով հղիների գնահատման և բուժման համարSMFM, Am J Obstet Gynecol, 2017
    2. Որոշ համաճարակաբանական ուսումնասիրություններ բարձրաձայնում են ացետամինոֆենի ներարգանդային ազդեցության և հետագայում երեխաների մոտ ուշադրության պակասի ու գերակտիվության համախտանիշի ռիսկի միջև կապի հնարավորության մասին (Masarwa R et al, Am J Epidemiol, 2018): Սակայն, ԱՄՆ-ի FDA-ն ու Մոր և պտղի բժշկական միությունն այդ տվյալները համարում են ոչ համոզիչ (FDA safety communication, US FDA, 2015SMFM Am J Obstet Gynecol, 2017
    3. Հղիների համար ացետամինոֆենի առաջարկվող չափաբաժինը նույնն է, ինչ մեծահասակների համար. մինչև 1,000մգ միանվագ, չպետք է գերազանցի 3,000մգ 24-ժամվա ընթացքում:
  2. Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (ՈՍՀԲԴ).
    1. Տե՛ս ՈՍՀԲԴ բաժինը «Բուժամիջոցներ» գլխում:
    2. ՈՍՀԲԴ-ները, որպես կանոն, չեն հանդիսանում հղիության ժամանակ ջերմիջեցման և ցավազրկման առաջին շարքի միջոցներ, քանի որ հղիության առաջին եռամսյակում դրանց անվտանգության վերաբերյալ տվյալները համոզիչ չեն, իսկ ուշ շրջանում առկա է զարկերակային ծորանի վաղաժամ փակման չապացուցված ռիսկ։
  3. Ասպիրին.
    1. Ցածր չափաբաժնով ասպիրինը հղիության ժամանակ օգտագործվում է մի շարք ցուցումներով, հիմնականում պրեէկլամպսիայի կանխարգելման նպատակով ACOG-ի ուղեցույց հղիության ընթացքում ցածր չափաբաժնով ասպիրինի կիրառման համար)։ Ցածր չափաբաժնով ասպիրինի օգտագործումը խրախուսելի է` մանկաբարձ-գինեկոլոգի, պերինատոլոգի և այլ համապատասխան մասնագետների (օրինակ՝ սրտաբան) հետ քննարկումից հետո:
    2. Մյուս կողմից խորհուրդ ՉԻ տրվում օգտագործել միջին կամ բարձր չափաբաժնի ասպիրին՝ որպես ջերմիջեցնող միջոց։

 

Փորձարկվող հակավիրուսային դեղորայք COVID-19-ով հղիության ժամանակ

  1. COVID-19-ի բուժումն արագորեն զարգանում է: Ստորև թվարկված բոլոր դեղերի մասին ավելի մանրամասն՝ տե՛ս «Բուժամիջոցներ» գլխում։
  2. Ռեմդեսիվիր.
    1. Ռեմդեսիվիրը գտնվում է փորձարկումների փուլում։ NCT04292730 և NCT04292899 կլինիկական փորձարկումների համար հղիությունը բացառման չափորոշիչ է, այսինքն՝ հղիներին այդ հետազոտություներում մասնակցելն արգելված է։ Հաստատված COVID-19-ով և հիվանդության ծանր ընթացքով հղիները կարող են ռեմդեսիվիր ստանալ միայն անհատական կարեկցության ​​ծրագրի միջոցով, որն առաջարկում է Gilead Sciences-ը:
      1. Կարեկցական բուժման հետ կապված բոլոր որոշումները պետք է կայացվեն վարակաբանի և մանկաբարձ-գինեկոլոգի ու պերինատոլոգի ներգրավմամբ։
    2. Ռեմդեսիվիրը հղիության ընթացքում.
      1. Ռեմդեսիվիրը դեռևս հետազոտված չէ հղիների շրջանում: Էբոլա վիրուսով վարակված մի քանի հղիներ ռեմդեսիվիր են ստացել կլինիկական փորձարկումների շրջանակներում (Mulangu S et al, NEJM, 2019
  3. Հիդրօքսիքլորոքին (ՀՔՔ).
    1. Հղիության ժամանակ ՀՔՔ-ի օգտագործումը.
      1. ՀՔՔ-ն անցնում է ընկերքային պատնեշը
      2. ՀՔՔ-ն համարվում է անվտանգ հղիության ընթացքում ռևմատոլոգիական հիվանդությունները (օրինակ՝ համակարգային գայլախտ) վարելու համար
      3. ՀՔՔ-ով բուժում անցած հղիների շրջանում կատարված մի շարք հետազոտություններ չեն հայտնաբերել պտղի վրա անբարենպաստ հետևանքներ (Parke, J Rheumatol, 1996Clowse et al, Arthritis Rheum, 2006Costedoat-Chalumeau, Arthritis Rheum, 2003)
    2. ՀՔՔ-Ի օգտագործումը լակտացիայի ժամանակ.
      1. Կրծքի կաթի մեջ ՀՔՔ-ի մակարդակը ցածր է, և կերակրող մայրերի կողմից դրա օգտագործումը համարվում է անվտանգ:
    3. ՀՔՔ-Ի մասին ապացուցողական տվյալներ COVID-19-ով հղիության ժամանակ.
      1. ՀՔՔ-ն փորձարկվող միջոց է COVID-19-ի բուժման համար, և դրա արդյունավետությունը դեռևս չի ապացուցվել: Վերջին տվյալները խոսում են ընդդեմ ՀՔՔ-ի օգտագործման COVID-19-ի ժամանակ՝ կլինիկական փորձարկումից դուրս շրջանակներում։ Լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս «Բուժամիջոցներ» գլխի հիդրօքսիքլորոքին բաժինը։
    4. Խորհուրդներ.
      1. Խորհուրդ ՉԻ տրվում COVID-19-ի ժամանակ կիրառել ՀՔՔ կլինիկական փորձարկման շրջանակներից դուրս: Ներկայումս BWH-ում հղիների ներգրավմամբ ՀՔՔ-ի փորձարկումներ չեն անցկացվում։
  4. Իմունակարգավորիչներ.
    1. Հակա-ԻԼ-6 միջոցներ (տոցիլիզումաբ, սիլտուքսիմաբ, սարիլումաբ).
      1. Տե՛ս «Բուժամիջոցներ» գլխի «հակա-ԻԼ-6 միջոցներ» բաժինը։
        1. Խորհուրդ ՉԻ տրվում COVID-19-ի կամ հղիության ժամանակ կիրառել հակա-ԻԼ-6 միջոցներ կլինիկական փորձարկման շրջանակներից դուրս։
    2. Տոցիլիզումաբը հղիության ժամանակ.
      1. Տոցիլիզումաբն անցնում է ընկերքային պատնեշը
      2. Հղիության արդյունքների հետմարկետինգային տվյալների վերլուծությունը 399 ներգրավված հղիներից 288 հետազոտվածների մոտ, որոնք ստացել են տոցիլիզումաբ նախքան հղիությունը կամ դրա ընթացքում, չի հայտնաբերել հղիության անբարենպաստ արդյունքների էական աճ: Այնուամենայնիվ, այս սերիան շատ փոքր է ու բազմազան՝ հղիության ընթացքում այս միջոցի անվտանգությունն ապացուցելու համար (Hoeltzenbein M et al. Semin Arthritis Rheum, 2016
      3. Հղիության արդյունքների մասին տվյալները սահմանափակ են
        1. Տոցիլիզումաբի կիրառումը կարելի է դիտարկել միայն այն հղիների մոտ, որոնք ունեն ծանր կամ ծայրահեղ ծանր COVID-19 և ԻԼ-6-ի մակարդակի բարձրացումով ուղեկցվող ցիտոկինային ակտիվացման համախտանիշի կասկած՝ վարակաբանի հետ խորհրդակցելուց հետո։
  5. Համակարգային կորտիկոստերոիդներ.
    1. Տե՛ս Համակարգային կորտիկոստերոիդներ:
    2. Կասկածելի կամ հաստատված COVID-19-ով հղիների շրջանում պտղի հասունացման նպատակով ստերոիդների կիրառման ռիսկերի և շահերի մասին տվյալներ չկան (տե՛ս վերևում):
  6. Համակարգային հակաբիոտիկներ.
    1. COVID-19-ի հետ զուգակցված բակտերիալ վարակների բուժման մասին տեղեկատվություն կարելի է գտնել «Վարակային հիվանդություններ» գլխում:
    2. Չկա բավարար ապացուցողական հիմք COVID-19-ի բուժման համար ազիթրոմիցինի և ՀՔՔ-ի համատեղ նշանակման համար:
      1. Կասկածի դեպքում ցանկալի է իրականացնել արտահիվանդանոցային բակտերիալ թոքաբորբի զուգահեռ բուժում, որը պետք է քննարկվի վարակաբանի հետ` գնահատելով հիվանդի սրտային ռիսկերը և շահերը:
    3. Կասկածելի կամ հաստատված COVID-19-ը չպետք է հետաձգի հակաբակտերիալ բուժումը, որը սովորաբար կնշանակվեր ոչ-COVID-19 ցուցումների դեպքում (օրինակ՝ բակտերիուրիայի բուժում, պտղապարկի պատռման ժամանակ ջերմության բարձրացման գնահատում կամ բուժում, հետծննդյան տենդ):