Աղեստամոքսաբանություն

Թարմացում՝ 10 հունիսի, 2020թ.

Նյութն ուսումնասիրվել և հաստատվել է Գաստրոէնտերոլոգների հայկական ասոցիացիայի կողմից:

Ստամոքսաղիքային ախտանշաններ

Ակնարկ

  1. Տարածվածություն.
    1. Բուժհաստատություն ընդունվելիս ստամոքսաղիքային ախտանշաններն առկա են հիվանդների <10%-60%-ի մոտ (Sultan et al, Gastroenterology, 2020Redd et al, Gastroenterology, 2020):
    2. Թոքային ծանր հիվանդությամբ հիվանդների մոտ ստամոքսաղիքային ախտանշանների տարածվածությունը կարող է լինել ավելի բարձր (Sultan et al, Gastroenterology, 2020), չնայած նման տվյալներ ոչ միշտ են հանդիպում հետազոտություններում:
  2. Ստամոքսաղիքային ախտանշաններ.
    1. Ընդհանուր առմամբ ամենահաճախ հանդիպող ստամոքսաղիքային ախտանշանը անոռեքսիան է, որին հաջորդում է փորլուծությունը և սրտխառնոցը։ Որովայնի ցավը և փսխումներն այդքան տարածված չեն (Luo et al, Clin Gastro Hepatol, 2020Pan et al, The Am J Gastroenterol, 2020).
      1. Ըստ Մասաչուսեթսի 9 բուժհաստատությունների 318 չափահաս հիվանդների ախտանշանների և կլինիկական ելքերի վերլուծությունների՝ նրանց 61%-ի մոտ հայտնաբերվել են ստամոքսաղիքային ախտանշաններ (անոռեքսիա՝ 35%, փորլուծություն՝ 34%, սրտխառնոց՝ 26%, փսխում՝ 15% և որովայնի ցավ՝ 15%) (Redd et alGastroenterology, 2020):
    2. COVID-19-ին վերագրվող փորլուծությունը հաճախ թեթև ծանրության է (օրական միջին կղազատումը՝ 3-4 անգամ, տիրույթը՝ 2-10 անգամ) և հաճախ տևում է մինչև մեկ շաբաթ (օրերի միջին քանակը՝ 4-5 օր, տիրույթը՝ 1-14)։ Մեծ ծավալով կամ կլինիկորեն ծանր արտահայտված փորլուծություն բնորոշ չէ (Han et al, Am J Gastroenterol, 2020Jin et al, Gut, 2020Lin et al, Gut, 2020)
    3. Որովայնային ցավը հաճախ նկարագրվում է որպես «ստամոքսի ցավ, էպիգաստրալ ցավ և տհաճ զգացողություն որովայնում»։ Այլ նկարագրություններ չեն հաղորդվել (Sultan et al, Gastroenterology, 2020):
  3. Կլինիկական ընթացք
    1. Հիվանդների 15%-20%-ի մոտ ստամոքսաղիքային ախտանշաններն լինում են առաջինը կամ ամենից արտահայտվածը (Redd et alGastroenterology, 2020):
    2. Ստամոքսաղիքային ախտանշաններով հանդես եկող հիվանդների շատերն արդեն ունենում են թոքերի ներգրավվածության ռադիոգրաֆիկ ապացույցներ (Luo et al, Clin Gastro Hepatol, 2020) և ի վերջո զարգանում են թոքային ախտանշաններ (երբեմն ընդամենը 1-2 օր անց) (Amirian, Int J Infect Dis, 2020Pan et al, The Am J Gastroenterol, 2020):
    3. Շատ քիչ թվով հիվանդների մոտ դրսևորվում են միայն ստամոքսաղիքային ախտանշաններ, չնայած որ նման դեպքեր հաղորդվել են (Pan et al, The Am J Gastroenterol, 2020):
  4. Ճառագայթաբանական հետազոտություններ և ախտաբանություն.
    1. Ճառագայթաբանական հետազոտությունների կապը ստամոքսաղիքային ախտանշանների հետ դեռևս պարզաբանված չէ, մասամբ այն պատճառով, որ ստամոքսաղիքային թեթև ախտանշաններով հիվանդների նմանատիպ հետազոտություններ սովորաբար չեն կատարվում։ Ընդհանուր առմամբ որովայնի և կոնքի համակարգչային շերտագրության արդյունքները ցույց են տալիս հեղուկով լցված հաստ աղիք։ Կոլիտի / էնտերիտի (հազվադեպ՝ աղիքային կաթված) ռադիոգրաֆիկ պատկերներ նկարագրվել են ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ (Bhayana et al, Radiology, 2020):
  5. Ախտաֆիզիոլոգիա.
    1. Ստամոքսաղիքային ախտանշանների լայն սպեկտրը կարող է պայմանավորված լինել տարբեր մեխանիզմներով։ Առաջարկված մեխանիզմները ներառում են.
      1. Աղիքային լորձաթաղանթի ուղղակի վնասում վիրուսային վարակի կողմից (ստամոքսից, տասներկումատնյա և ուղիղ աղիներից վերցված հյուսվածքներում հայտնաբերվում է դրական իմունոֆլորեսցենտ ներկված վիրուսային նուկլեոկապսիդային սպիտակուց) (Xiao et al, Gastroenterology, 2020):
      2. Գերմակարդելիության վիճակ, որը հանգեցնում է աղիքային իշեմիայի. ա) սեփական թիթեղի [lamina propria] կամ ենթալորձային շերտի միկրոթրոմբերի կամ բ) խոշոր անոթի թրոմբոզի (ավելի հազվադեպ) արդյունքում (Bhayana et al, Radiology, 2020; Ignat et alSurgery, 2020):
      3. Լորձաթաղանթի իմուն համակարգի անուղղակի ախտահարումներ «աղիք-թոք առանցքի» միջոցով (Pan et al, The Am. J. Gastroenterol, 2020Dang et al, Nature, 2019):
      4. Դեղորամիջոցների կողմնակի ազդեցություններ կամ երկրորդային վարակ, հատկապես, երբ ախտանշաններն առաջանում են հիվանդության ուշ փուլերում:
      5. Համի (ագևզիա) և հոտառության (անօսմիա) կորստի երկրորդային հետևանքներ (հատկապես անոռեքսիայի առումով) (Redd et al, Gastroenterology, 2020):

 

Հետազոտություններ

  1. Ներկայումս խորհուրդ չի տրվում թեթև ստամոքսաղիքային ախտանշաններով ներկայացած հիվանդներին թեստավորել COVID-19-ի համար, եթե COVID-19-ին բնորոշ այլ ախտանշաններ չկան.
    1. Հիվանդներին հարկավոր է տեղեկացնել, որ ստամոքսաղիքային ախտանշանները կարող են նախորդել շնչառական ախտանշաններին և այդ պարագայում պարտադիր պետք է կրկին դիմել հիվանդանոց:
  2. COVID-19-ի կասկածելի կամ հաստատված դեպքերում հարկավոր է հիշել այլ պատճառագիտության ստամոքսաղիքային ախտանշանների, ինչպես նաև COVID-19-ի երկրորդային բարդությունների մասին (ինչպիսին են դռներակի կամ միջընդերային զարկերակի թրմոբոզը):
    1. Հետազոտությունների ծավալը կախված է ախտանշանների բնույթից և ծանրության աստիճանից.
      1. Բուժհաստատություն դիմելիս անհրաժեշտ հիմնական լաբորատոր հետազոտությունների ցանկը ներկայացված է «Ախտորոշում» գլխում:
      2. Հնարավոր է ցուցված լինեն ավելի լայնածավալ լաբորատոր (օրինակ՝ լիպազ, ամիլազ, լակտատ, կղանքի անալիզ) և ճառագայթաբանական (օրինակ՝ որովայնի / կոնքի ռենտգենագրություն կամ համակարգչային շերտագրություն, որովայնի ՈւՁՀ +/- դոպլեր կամ կոնքի օրգանների ՈւՁՀ) հետազոտություններ.
        1. Պետք չէ բաց թողնել ծայրահեղ ծանր վիճակները հիվանդին ճառագայթաբանական հետազոտության տեղափոխման հետ կապված խնդիրների պատճառով:
        2. Փորլուծությամբ հիվանդների մոտ հարկավոր է ժխտել Clostridium difficile-ի առկայությունը:
    2. Հնարավոր է վիրաբույժի / աղեստամոքսաբանի խորհրդատվության կարիք լինի:

 

Վարում

  1. COVID-19-ի ստամոքսաղիքային դրևորումները (փորլուծություն, ջրիկ կղանք, սրտխառնոց, փսխում, որովայնի ցավ) հիմնականում թեթև ծանրության են և անցողիկ:
    1. Անցկացնել սրտխառնոցի և փորլուծության ախտանշանային բուժում, վերականգնել էլեկտրոլիտների մակարդակը և խելամտորեն վերականգնել ստամոքսաղիքային ախտանշանների արդյունքում առաջացած ջրազրկումը՝ հեղուկների ներերակային ներարկման ճանապարհով:
    2. Եթե ախտանշանները թեթև ծանրության կամ անցողիկ չեն, ապա պետք է դիտարկել այլ պատճառներ, այդ թվում՝ դեղորայքի անցանկալի ազդեցություններ, երկրորդային վարակներ, աղիքային իշեմիա և այլն:

 

Աղիքի կաթված

Ակնարկ

  1. Տարածվածություն.
    1. COVID-19-ի ժամանակ աղիքի կաթվածը կարծես հազվագյուտ է հանդիպում, սակայն ի հայտ են գալիս նոր դեպքեր (բոլորը ծայրահեղ ծանր հիվանդների շրջանում): Մեկ հետահայաց (ռետրոսպեկտիվ) հետազոտության ընթացքում վերլուծվել են ԻԹԲ (33%) կամ բաժանմունք (67%) ընդունված բոլոր հիվանդների որովայնային պատկերագրության տվյալները 2 շաբաթվա ընթացքում: Որովայն-կոնքային ՀՇ-ի առավել հաճախակի ցուցումները եղել են որովայնի ցավը (33%) և սեպսիսը (29%): ԻԹԲ-հիվանդների (n = 20) շրջանում կատարված որովայն-կոնքային ՀՇ-ով հայտնաբերվել են հետևյալ երևույթները. հեղուկով լցված հաստ աղիք (65%), հաստ կամ ուղիղ աղու հաստացում (20%), բարակ աղու պատի հաստացում (25%), պնևմատոզ կամ դռներակի գազ (20%) և թափածակում (5%): Ոչ-ԻԹԲ հիվանդների (n = 22) շրջանում կատարված որովայն-կոնքային ՀՇ-ով հայտնաբերվել են հետևյալ երևույթները. հեղուկով լցված հաստ աղիք (23%) և հաստ կամ ուղիղ աղու հաստացում (14%); նրանցից ոչ ոքի մոտ չի հայտնաբերվել բարակ աղու պատի հաստացում, պնևմատոզ կամ դռներակի գազ կամ թափածակում (Bhayana et al, Radiology, 2020):
  2. Ախտաֆիզիոլոգիա.
    1. COVID-19-ի ժամանակ աղիքի կաթվածն ամենայն հավանականությամբ կապված է ենթալորձային շերտի միկրոթրոմբերի հետ, թեև հաղորդվել են նաև խոշոր անոթների թրոմբոզի դեպքեր.
      1. Արձանագրվել է ճառագայթաբանորեն հաստատված աղիքի իշեմիայի առնվազն 3 դեպք՝ առանց խոշոր անոթների թրոմբոզի։ Այդ հիվանդները ենթարկվել են որովայնահատման։ Հեռացված աղիքի հետագա քննությունը ցույց է տվել ցրված իշեմիկ վնասում բազմաօջախային լորձային մեռուկացմամբ և մեռուկացված լորձաթաղանթի տակ գտնվող ենթալորձային շերտի զարկերակիկների ֆիբրինային թրոմբեր / միկրոթրոմբեր (Bhayana et al, Radiology, 2020Ignat et al, Surgery, 2020):
      2. Արձանագրվել է ճառագայթաբանորեն հաստատված աղիքի կաթվածի առնվազն 2 դեպք՝ խոշոր անոթի թրոմբոզի արդյունքում (դռներակի և վերին միջընդերային երակի թրոմբոզ)։ Հիվանդներից մեկի մոտ ի սկզբանե առկա է եղել գերմակարդելիություն և նախկինում ունեցած դռներակի թրոմբոզ։ Մյուս հիվանդը նախկինում առողջ է եղել (Ignat et al, Surgery, 2020de Barry et al, Radiol Case Rep, 2020):

Լյարդի վնասում

Ակնարկ

  1. Հաճախություն.
    1. Լյարդի կենսաքիմիական հետազոտության (ԱսԱՏ, ԱլԱՏ, ՀՖ կամ բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացում նորմայի վերին շեմից (ՆՎՇ) վեր) արդյունքների շեղումները տարածված են և հանդիպում են.
      1. Նախքան ախտանշանների ի հայտ գալը՝ որոշ հիվանդների մոտ (Shi et al, Lancet Infect Dis, 2020)
      2. Ընդունման պահին՝ հիվանդների 15-70%-ի մոտ (AASLD Clinical Insights, Updated May 14, 2020Bloom et al, Hepatology, 2020):
      3. Հիվանդության ընթացքում՝ հիվանդների ավելի քանի 90%-ի մոտ (Bloom et al, Hepatology, 2020):
    2. Լյարդի վնասումը (սահմանվում է որպես ԱսԱՏ/ԱլԱՏ-ի ՆՎՇ-ից բարձրացում ավելի քան 3 անգամ, ՀՖ և/կամ բիլիռուբինի ՆՎՇ-ից բարձրացում ավելի քան 2 ագամ) տարածված ախտանշան չէ, սակայն այն որոշում է հիվանդության ընթացքը հատկապես ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ (Bloom et al, Hepatology, 2020):
    3. Թե՛ հաճախությունը, թե՛ բարձրացման աստիճանը ավելի մեծ են հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում (համեմատած ոչ ծանր դեպքերի հետ).
      1. ԱսԱՏ-ի մակարդակը հավաստիորեն բարձր է բուժհաստատություն ընդունվելիս և ստացիոնար բուժման ընթացքում՝ հիվանդութան ծանր ընթացքով հիվանդների մոտ (Lei et al, Hepatology, 2020):
      2. Լյարդի վնասումը կապված է բուժհաստատություն ընդունման երկարատևության, ԻԹԲ ընդունման և մահացության հետ (Fan et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2020Lei et al, Hepatology, 2020Hajifathalian et al, World J Gastroenterol, 2020):
  2. Լյարդի կենսաքիմիական արդյունքների փոփոխություններ.
    1. Բուժհաստատություն ընդունվելիս, լյարդի վնասման տարբերակները հիմնականում լյարդաբջջային են և թեթև ծանրության (անգամ հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում) (Lei et al, Hepatology, 2020AASLD Clinical Insights, Updated May 14, 2020).
      1. ԱսԱՏ > ԱլԱՏ:
      2. Բուժհաստատություն ընդունվելիս ԱսԱՏ-ի և ԱլԱՏ-ի մակարդակը սովորաբար բարձրացած է ՆՎՇ-ից 1-2 անգամ։ Դրանց մակարդակն ավելի բարձր է հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում:
      3. Գամմա-գլյուտամիլ տրանսֆերազի (ԳԳՏ) մակարդակը հաճախ բարձրացած է, իսկ ՀՖ-ն նորմայի սահմաններում է:
      4. Ալբումինի մակարդակը սովորաբար ցածր է, սակայն լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի ցուցիչների շեղումները, մասնավորապես բիլիռուբինի և պրոթրոմբինային ժամանակի՝ հազվադեպ են:
    2. Հիվանդության ընթացքում առաջացած շեղումների հետագիծը բացահայտված չէ, մասամբ կլինիկական ընթացքի տարբեր դրևորումների և դեղամիջոցների ընդունման պատճառով (Lei et al, Hepatology, 2020Bloom et al, Hepatology, 2020):
      1. ԱսԱՏ և ԱլԱՏ.
        1. Հիվանդների 40%-ի մոտ դրանց մակարդակը բարձրանում է ՆՎՇ-ից ավելի քան 3 անգամ։ Բարձրագույն մակարդակը հավաստիորեն ավելի բարձր է հիվանդության ծանր ընթացքով հիվանդների մոտ։ Մի հետազոտությունում ԱսԱՏ-ի և ԱլԱՏ-ի մեդիան բարձրագույն մակարդակը չինտուբացված հիվանդների մոտ եղել է ՆՎՇ-ից մինչև 3 անգամ բարձր, իսկ ինտուբացվածների մոտ՝ ՆՎՇ-ից ավելի քան 3 անգամ բարձր (Bloom et al, Hepatology, 2020):
      2. Հիմնային ֆոսֆատազ.
        1. Հիվանդության ընթացքում հիվանդների մինչև 5%-ի մոտ ՀՖ-ի մակարդակը բարձրանում է ՆՎՇ-ից ավելի քան 2 անգամ:
      3. Ընդհանուր բիլիռուբին.
        1. Հիվանդության ընթացքում հիվանդների մինչև 10%-ի մոտ ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակը բարձրանում է ՆՎՇ-ից ավելի քան 2 անգամ:
      4. Ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ ուշ լեղականգ (սինթետիկ ֆունկցիայի պահպանմամբ) ավելի հաճախ է հանդիպում (Cardoso et al, Crit Care, 2020):
    3. Անգամ հիվանդության ծայրահեղ ծանր ընթացքի և լյարդի քրոնիկական հիվանդությունների դեպքում չի հաղորդվել լյարդի սուր անբավարարության մասին (AASLD Clinical Insights, Updated May 14, 2020):
  3. Ճառագայթաբանական հետազոտություններ և ախտաբանություն.
    1. ԻԹԲ-հիվանդների աջ թուլակողի ՈՒՁՀ-ն (կատարված լյարդի ֆունկցիոնալ թեստերի շեղումների գնահատման համար) ի հայտ է բերում նստվածք լեղապարկում (59%), վերջինիս լայնացմամբ կամ առանց դրա։ Ոչ-ԻԹԲ հիվանդների որովայնի աջ թուլակողի ՈՒՁՀ տվյալները սահմանափակ են: Ռետրոսպեկտիվ հետազոտությամբ 2 շաբաթվա ընթացքում վերլուծել են ԻԹԲ (33%) և ստացիոնար բաժանմունք (67%) ընդունված բոլոր հիվանդների ճառագայթաբանական տվյալները: Որովայնի աջ թուլակողի ՈՒՁՀ կատարելու ամենահաճախակի ցուցումը եղել է լյարդի բարձրացած ֆունկցիոնալ ցուցանիշները (86%): ԻԹԲ հիվանդների (n = 32) մոտ հայտնաբերվել են՝ նստվածք լեղապարկում (59%), վերջինիս լայնացմամբ (6%), լեղապարկի պատի հաստացում (3%), հարլեղապարկային հեղուկ (3%), և ճարպային հեպատոզ (25%): Ոչ-ԻԹԲ հիվանդների մոտ (n = 5) հայտնաբերվել են լեղապարկային նստվածք ու լայնացում (n = 1) և ճարպային հեպատոզ (n = 2) (Bhayana et al, Radiology, 2020):
      1. Թեև վերոնշյալ հետազոտությունում դռներակի թրոմբոզի դեպքեր չեն նկարագրվել (Bhayana et al, Radiology, 2020), COVID-19-ով ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ արձանագրվել է դռներակի թրոմբոզի առնվազն 2 դեպք (տես «Ստամոքսաղիքային ախտանշաններ» բաժնում):
    2. Դիահերձման ժամանակ լյարդի սահմանափակ թվով հյուսվածքային քննությունները ցույց են տվել հարաբերականորեն ոչ յուրահատուկ երևույթներ, այդ թվում՝ չափավոր միկրովեզիկուլյար ստեատոզ; թեթև, խառը բլթակային և դռներակային ակտիվություն; թույլ արտահայտված ծոցային լայնացում ծոցային տարածքներում լիմֆոցիտների ներսփռանքով (ինֆիլտրացիայով) և լյարդի բազմօջախ մեռուկացում (Li and Xiao, J Med Virol, 2020):
  4. Ախտաֆիզիոլոգիա.
    1. Լյարդի վնասման վարկածային ուղիներից են վիրուսային ուղղակի բջջախտային (ցիտոպաթիկ) ազդեցությունը (ԱՓՖ2 ընկալիչներ առկա են խոլանգիոցիտների և ավելի քիչ քանակությամբ նաև հեպատոցիտների վրա), հեպատոցիտների խանգարված արյունամատակարարումը միկրոթրոմբերի արդյունքում և ցիտոկիններով միջնորդավորված վնասումը (Zhang et al, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020Bloom et al, Hepatology, 2020):
    2. Ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ լյարդի վնասում կարող է զարգանալ իշեմիկ/հիպօքսիկ լյարդաբորբի («շոկային լյարդ»), լյարդային կանգի (աջ նախասրտային բարձր ճնշման և խանգարված երակային հետհոսքի արդյունքում) և սեպսիսային լեղականգի հետևանքով (Bangash et al, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020Hajifathalian et al, World J Gastroenterol, 2020):
    3. Կարող են նպաստել նաև հեպատոտոքսիկ դեղամիջոցները։ COVID-19-ի բուժման համար հետազոտվող դեղամիջոցների հեպատոտոքսիկությունը ներկայացված է ստորև.
      1. Ռեմդեսիվիր: Լյարդի ֆերմենտների բարձրացում դիտվում է ռեմդեսիվիր կարեկցական ընդունողների 23%-ի մոտ (Grein et al, NEJM, 2020). Երրորդ փուլի SIMPLE կլինիկական փորձարկման ժամանակ 7%-ի մոտ զարգացել է լյարդային ֆերմենտների 3-րդ կամ ավելի բարձր աստիճանի բարձրացում, իսկ 3%-ը դադարեցրել են ռեմդեսիվիրի ընդունումը լյարդի բարձրացած կենսաքիմիական ցուցանիշների պատճառով (Gilead Press Release, 2020):
      2. Տոցիլիզումաբ: 20-40%-ն ունենում են ԱլԱՏ-ի թեթև բարձրացումներ (1-3x ՆՎՇ), բայց նմանատիպ բարձրացումներն անախտանիշ են, կապված չեն հիմնային ֆոսֆատազի կամ բիլիռուբինի բարձրացումների հետ, և անցնում են ինֆուզիոն թերապիայի ֆոնին 4-8 շաբաթում: Տոցիլիզումաբ ընդունող հիվանդների մինչև 1%-ի մոտ լինում է ԱլԱՏ-ի >3x ՆՎՇ բարձրացում: Հազվադեպ տոցիլիզումաբը կապված է եղել կլինիկորեն ակնհայտ, դեղնախտով ուղեկցվող լյարդային վնասման հետ (սովորաբար զարգանում է բուժումից մի քանի ամիս անց): Տոցիլիզումաբը չի մասնակցում հեպատիտ B-ի վերակտիվացմանը, սակայն դրա անվտանգությունը քրոնիկ հեպատիտ B-ի և C-ի ժամանակ դեռևս հստակեցված չէ (Liver Tox (NCBI), 2015):
      3. Սարիլումաբ: 15-25%-ն ունենում են ԱլԱՏ-ի թեթև բարձրացումներ (1-3x ՆՎՇ) (AASLD Clinical Insights, թարմացված է 14 մայիսի, 2020թ.):
      4. Քլորոքվին և հիդրօքսիքլորոքվին: Կապտված չեն շիճուկային ամինոտրանսֆերազների էեական բարձրացումների հետ: Կլինիկորեն նշանակալի լյարդային վնասում շատ հազվադեպ է լինում (բացառությամբ մաշկի դանդաղ պորֆիրիայով [porphyria cutanea tarda] հիվանդների մոտ) (Liver Tox (NCBI), 2018):
    4. Վերջապես, ԱսԱՏ-ի բարձր մակարդակը կարող է մասամբ պայմանավորված լինել մկանաբորբով կամ սրտամկանաբորբով (անկախ լյարդային վնասումից) (Li and Xiao, J Med Virol, 2020)։ Այնուամենայնիվ, ԱսԱՏ-ի մակարդակի բարձրացումը հիվանդների մեծամասնության մոտ վկայում է լյարդային վնասման մասին (Bloom et al, Hepatology, 2020): Ստացիոնար բուժման ընթացքում ԱսԱՏ-ը մնում է խիստ փոխկապակցված ԱլԱՏ-ի, բայց ոչ՝ կրեատինկինազի (ԿԿ) և լակտատդեհիդրոգենազի հետ:

 

Հետազոտություններ

  1. Լաբորատոր թեստեր (տե՛ս նաև «Ախտորոշում» բաժնում).
    1. Բուժհաստատություն ընդունելիս անհրաժեշտ է իրականացնել լյարդի ամբողջական ֆունկցիոնալ հետազոտություն (ներառյալ՝ ԱլԱՏ, ԱսԱՏ, ՀՖ, ընդհանուր բիլիռուբին, ուղղակի բիլիռուբին, ալբումին, ընդհանուր սպիտակուց և պրոթրոմբինային ժամանակ [ՊԺ]/ՄՆՀ), ինչպես նաև լակտատ դեհիսդրոգենազի, ԿԿ-ի և տրոպոնինի մակարդակների (մկանաբորբի / սրտամկանաբորբի բաղադրիչի գնահատման նպատակով) ստուգում:
    2. Ստացիոնար բուժման ընթացքում հետևել լյարդի ֆունկցիոնալի թեստերի և ՊԺ/ՄՆՀ-ի դինամիկային.
      1. Օրական, եթե հիվանդը գտնվում է ԻԹԲ-ում և սկզբնական ԼՖԹ-երը շեղված են եղել, կամ եթե հիվանդը ստանում է հեպատոտոքսիկ դեղամիջոցներ:
      2. Օրումեջ՝ մնացած ստացիոնար հիվանդների դեպքում:
    3. Նախքան իմունոմոդուլյատոր դեղորայք (օրինակ՝ ԻԼ-6-ի ներհակորդներ տոցիլիզումաբ կամ սարիլումաբ) նշանակելուց առաջ պետք է կատարել հեպատիտ B-ի և C-ի շճբանական անալիզ:
  2. Ճառագայթաբանական հետազոտություն.
    1. Ընդհանուր առմամբ առանց ախտանշանների, թեթև ծանրության, լյարդաբջջային գերակշռմամբ կենսաքիմիական շեղումների դեպքում լյարդի ճառագայթաբանական հետազոտության անհրաժեշտություն չկա:
    2. Ճառագայթաբանական հետազոտությունների անհրաժեշտությունը հարկավոր է դիտարկել այնպիսի ախտանիշների կամ նշանների առկայութան դեպքում, ինչպիսիք են աջ թուլակողի ցավերը, ասցիտը, լաբորատոր բարձրացումների ատիպիկ պատկերը (այսինքն՝ լեղականգային), լյարդային վնասումը (ԱսԱՏ-ի կամ ԱլԱՏ-ի մակարդակի բարձրացում ՆՎՇ-ից ավելի քան 3 անգամ, ՀՖ-ի կամ բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացում ՆՎՇ-ից ավելի քան 2 անգամ) կամ դռներակի թրոմբոզի զարգացման ռիսկը.
      1. Աջ թուլակողի ՈՒՁՀ (դոպլեր +/-) կամ ՀՇ կատարելու որոշումը կախված է հիվանդության ընթացքից։ Անհրաժեշտության դեպքում խորհրդակցել ճառագայթաբանի / աղեստամոքսաբանի հետ:
      2. Որոշակի իրավիճակներում կարող է ցուցված լինել մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն / մագնիսառեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա։
  3. Լյարդի կենսաքիմիական ցուցանիշների բարձրացումներով հանդես եկող հիվանդների մոտ տարբերակիչ ախտորոշումը և հետազոտությունների ծավալը կախված է վնասման ծանրության աստիճանից կամ պատկերից.
    1. Դեղորայք-միջնորդավորված լյարդային վնասում.
      1. Վերանայել դեղամիջոցները.
        1. Եթե հիվանդը ստանում է հետազոտական կամ արտապիտակային դեղորայք, շարունակության օգուտ/վնասը քննարկել հետազոտողի հետ:
        2. COVID-19-ի ժամանակ ստատինները կարող են օգտակար լինել։ Լյարդի կենսաքիմիական ցուցանիշների թույլ բարձրացումները ստատիններով բուժումը դադարեցնելու առիթ չեն։ Ստատիններով բուժման հարցը վերանայել, եթե ԿԿ > 500 Մ/լ կամ ԱսԱՏ > 3x ՆՎՇ (Bloom et al, Hepatology, 2020):
    2. Ծայրահեղ ծանր հիվանդության հետ կապված լյարդի երկրորդային վնասում (դեղորայքային, իշեմիկ, կանգային):
    3. Վիրուսային լյարդաբորբ
      1. AASLD-ն (Լյարդի հիվանդությունների ուսումնասիրության ամերիկյան ասոցիացիա) խորհուրդ է տալիս իրականացնել շճաբանական հետազոտություններ հեպատիտ B-ի և C-ի ախտորոշման նպատակով այն հիվանդների մոտ, որոնք ներկայացել են (կամ որոնց մոտ ստացիոնար բուժման ընթացքում զարգացել է) լյարդի կենսաքիմիական ցուցանիշների բարձրացմամբ:
      2. Հեպատիտ A-ի, հեպատիտ E-ի կամ հերպեսի վիրուսի ախտորոշման անհրաժեշտությունը կախված է հիվանդի մոտ առկա ռիսկի գործոններից և կենսաքիմիական ցուցանիշների բարձրացման բնույթից / աստիճանից:
    4. Լեղային, անոթային, ինֆիլտրատիվ և իմուն-միջնորդավորված գործոններ:
    5. Ոչ լյարդային գործոններ (օրինակ՝ մկանաբորբ, սրտամկանաբորբ):

 

Վարում

  1. Լյարդի վնասումը հաճախ լինում է թեթև ծանրության և ինքնուրույն անցնում է։ Յուրահատուկ բուժման անհրաժեշտություն հիմնականում չի լինում (AASLD Clinical Insights, թարմացված 14 մայիսի, 2020թ.):
  2. Դիմել աղեստամոքսաբանի / լյարդաբանի խորհրդատվության, եթե.
    1. Առկա է հիմքում ընկած լյարդային հիվանդության կասկած (տե՛ս՝ «Ստամոքսաղիքային հիվանդների հատուկ խումբ» բաժնում):
    2. ՈՒՁՀ-ով կամ ՀՇ-ով առկա է դռներակի թրոմբի կասկած:
    3. Լյարդի վնասման պատկերը չի համապատասխանում թեթև լյարդաբջջային վնասմանը, ինչը հանդիպում է COVID-19-ի ժամանակ (օրինակ՝ լեղականգային պատկեր կամ սինթետիկ ֆունկցիայի նշանակալի վնասում):
    4. Լյարդի վնասումը ծանր կամ էապես վատթարանում է, հատկապես եթե առկա է սուր լյարդային անբավարարության կասկած (բնորշվում է որպես լյարդային սուր վնասում էնցեֆալոպաթիայով և ՄՆՀ ≥ 15):

Ենթաստամոքսային գեղձի ֆերմենտներ

Ակնարկ

  1. Հաճախություն.
    1. Հիպերլիպազեմիա դիտվել է հիվանդների 12-18%-ի մոտ (McNabb et al, Gastroenterology, 2020; Wang et al, Gastroenterology, 2020):
    2. Այնուամենայնիվ, լիպազի մակարդակը հազվադեպ է գերազանցում է ՆՎՇ-ն ավելի քան 3 անգամ (միայն այն հիվանդների 2-3%-ը, որոնց մոտ ստուգել են լիպազի մակարդակը)։ Դեռևս ոչ մի հիվանդ չի համապատասխանել սուր պանկրեատիտի (ըստ Ատլանտայի վերանայված դասակարգման) ախտորոշիչ չափանիշներին (McNabb et al, Gastroenterology, 2020):
    3. Հետազոտություններից մեկում հիպերլիպազեմիա ավելի հաճախ դիտվել է ծանր հիվանդների մոտ (թեթև հիվանդների 1-2%-ի և ծանր հիվանդների 17-18%-ի մոտ) (Liu et al, Clin Gastroenterol and Hepatol, 2020): Սակայն մեկ այլ հետազոտության մեջ հիպերլիպազեմիայի և հիվանդության ծանրության աստիճանի միջև կապ չի հայտնաբերվել (McNabb et al, Gastroenterology, 2020):
  2. Կլինիկական դրսևորում.
    1. Հիպերլիպազեմիայով հիվանդների մոտ ստամոքսաղիքային ախտանշաններ հաճախ են դիտվում (սրտխառնոց 556%, անորեքսիա 11-67%, ընդհանուր տհաճ զգացողություն որովայնում 33%, փորլուծություն 11-57%) (McNabb et al, Gastroenterology, 2020, Wang et al, Gastroenterology, 2020):
  3. Ախտաֆիզիոլոգիա.
    1. Հնարավոր է ենթաստամոքսային գեղձի վնասում վիրուսի ուղղակի ցիտոպաթիկ ազդեցության շնորհիվ, քանի որ ԱՓՖ2 ընկալիչներ առկա են ենթաստամոքսային գեղձի ինչպես արտազատիչ, այնպես էլ կղզյակային բջիջների վրա (Liu et al., Clin Gastroenterol and Hepatol, 2020):
    2. Ամիլազի և լիպազի մակարդակի բարձրացումը կարող է կապված լինել ոչ թե ենթաստամոքսագեղձի բորբոքման, այլ աղիքային բորբոքման (էնտերիտ/կոլիտ), երիկամային վնասման, և/կամ շաքարային դիաբետի հետ (Jin et al, Gastroenterology 2019; McNabb et al, Gastroenterology, 2020; de-Madaria et al, Gastroenterology, 2020Hameed et al, HPB, 2015):

 

Հետազոտություն և վարում

  1. Լիպազի բարձր մակարդակով և որովայնի ցավով/ցավոտությամբ հիվանդների տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով (ներառյալ պանկրեատիտը, էնտերիտը, կոլիտը, աղիքային իշեմիան կամ անանցանելիությունը, խոլեցիստիտը կամ լյարդալեղային այլ ախտաբանություն) խորհուրդ է տրվում իրականացնել որովայնի և կոնքի համակարգչային շերտագրություն (Hameed et al, HPB, 2015):
    1. Նման հիվանդներն ունեն աղեստամոքսաբանի կամ վիրաբույժի խորհրդատվության կարիք՝ կախված իրենց զննման և ճառագայթաբանական հետազոտության արդյունքներից:
  2. Լիպազի բարձր մակարդակով, սակայն առանց որովայնի ցավի կամ այլ անհանգստացնող ախտանշանների հիվանդներին հարկավոր է ստուգել լիպազի մակարդակի բարձրացման այն պատճառագիտությունների կապակցությամբ (ինչպիսիք են երիկամների վնասումը) և վերահսկել կլինիկորեն:

Ստամոքսաղիքային հիվանդների հատուկ խումբ

Լյարդի ցիռոզ և լյարդի քրոնիկ հիվանդություններ

 

  1. Ակնարկ.
    1. Լյարդի քրոնիկ հիվանդությունը (ներառյալ ոչ ալկոհոլային ճարպային լյարդը՝ ՈԱՃԼ) հիվանդության ծանր ընթացքի և մահացության ռիսկի գործոն է։ Ցիռոզով և լյարդի պատվաստով հիվանդները գտվնում են մահացության հատկապես բարձր ռիսկի խմբում (Ji et al, Journal of Hepatology, 2020Singh and Khan, Gastroenterology, 2020Lee et al, Gastroenterology, 2020):
      1. SECURE-Cirrhosis և COVID-Hep ռեեստրները հավաքագրում են լյարդի ցիռոզով, լյարդի քրոնիկ հիվանդությամբ և լյարդի փոխպատվաստմամբ բոլոր COVID-19 հիվանդների տվյալներն ամբողջ աշխարհով մեկ (Շաբաթական թարմացում, վերջին թարմացումը՝ 4 մայիսի, 2020թ.).
        1. Լյարդի ոչ ցիռոզային քրոնիկ հիվանդությամբ հիվանդների 18%-ն ունենում է ինտենսիվ թերապիայի կարիք, իսկ 6%-ը մահանում է:
        2. Լյարդի փոխպատվաստմամբ հիվանդների 22%-ն ունենում է ինտենսիվ թերապիայի կարիք, իսկ 22%-ը մահանում է:
        3. Լյարդի ցիռոզով հիվանդների 24%-ն ունենում է ինտենսիվ թերապիայի կարիք, իսկ 37%-ը մահանում է: Ցավոք, ցիռոզի դեպքում ավելի անբարենպաստ ելքերն անսպասելի չեն: Սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշով հիվանդների շրջանում ցիռոտիկներն ունենում են ավելի անբարենպաստ ելքեր (բարձրացախ 90-օրյա մահացություն)՝ համեմատած ոչ ցիռոտիկների հետ (Gacouin et al, Shock, 2016):
          1. Հիվանդության ընթացքում 38%-ի մոտ զարգանում է դեկոմպենսացիոն դրվագ (ասցիտի, էնցեֆալոպաթիայի կամ շատ հազվադեպ վարիկոզ արյունահոսության տեսքով):
  2. Վարում.
    1. AASLD-ն կազմել է «կենդանի փաստաթուղթ» COVIV-19 համավարակի ընթացքում լյարդաբանության պատշաճ կլինիկական գործունեության վերաբերյալ։ Ավելի մանրամասն հետևյալ հղմամբ՝ AASLD "Clinical Best Practice Advice for Hepatology and Liver Transplant Providers during the COVID-19 Pandemic," last accessed May 14, 2020:
    2. Աղեստամոքսաբանի / լյարդաբանի խորհրդատվություն խորհուրդ է տրվում այն COVID-19 հիվանդներին, որոնք ունեն.
      1. Դեկոմպենսացված ցիռոզ
      2. Քրոնիկ հեպատիտ B կամ C
      3. Աուտոիմուն հեպատիտ
      4. Իմուն անցակետ-արգելակչային հեպատիտ
      5. Օրթոտոպիկ լյարդի փոխպատվաստ
      6. Լյարդի այլ լուրջ հիվանդություններ:
    3. Կոմպենսացված ցիռոզով հիվանդներին աղեստամոքսաբանի / լյարդաբանի խորհրդատվության անհրաժեշտությունը կարելի է քննարկել խորհրդատվական թիմի շրջանակներում:

 

Աղիների բորբոքային հիվանդություններ (ԱԲՀ)

 

  1. Ակնարկ.
    1. SECURE-IBD ռեեստրը (SECURE-IBD Registry) Mount Sinai բժշկական կենտրոնի և Հյուսիսային Կարոլինայի համալսարանի միջև սերտ համագործակցության արդյունք է, որի սկիզբը դրվել է 2020-ի մարտին՝ ավելի լավ հասկանալու համար COVID-19-ի հետևանքները ԱԲՀ-ով հիվանդների առողջական վիճակի վրա:
      1. 2020թ. մայիսի 8-ի տվյալներով, ԱԲՀ-ով հիվանդների շրջանում հաղորդվել է COVID-19-ի 1170 դեպք (որոնցից 379-ը՝ ԱՄՆ-ում).
        1. 1170 դեպքերի 32%-ն ունեցել է հոսպիտալացման կարիք, 6%-ն ունեցել է ինտենսիվ թերապիայի կարիք, 5%-ն ունեցել է թոքերի արհեստական օդափոխության կարիք, իսկ 4%-ը մահացել է:
        2. 1170 դեպքերի 58%-ը գտնվել է ռեմիսիայի փուլում։ Ռեմիսիայի փուլում գտնվող հիվանդների 28%-ը (թեթև և միջին ծանրության հիվանդների, համապատասխանաբար, 30% և 44%-ը) ունեցել է հոսպիտալացման կարիք:
    2. Ըստ Իտալիայում և Իսպանիայում իրականացված կոհորտային հետազոտությունների, ԱԲՀ-ով հիվանդների (ներառյալ իմունամոդուլյատորներ և կենսաբամիջոցներ ստացողները) կանխատեսումն ընդհանուր առմամբ դրական է (Norsa et al, Gastroenterology, 2020Rodriguez-Lago et al, Gastroenterology, 2020):
    3. Պրեդնիզոն (>20 մգ/օր) ընդունող հիվանդներն հավանաբար գտնվում են բարձր ռիսկի խմբում։ Դեռևս պարզ չէ՝ արդյոք թիոպուրիններ (ազաթիոպրին, 6-մերկապտոպուրին), մեթոտրեքսատ, հակա-ՈՒՄԳ (ուռուցքի մեռուկացման գործոն) բուժում (ինֆլիքսիմաբ, ադալիմումաբ, ցերտոլիզումաբ, գոլիմումաբ), վեդոլիզումաբ, ուստեկինումաբ և Յանուս կինազի արգելակիչ տոֆացինիբ ստացող հիվանդների վարակի ծանրության աստիճանը և ռիսկերը բարձրացած են (Rubin et al, Gastroenterology, 2020):
  2. Վարում.
    1. Աղիների բորբոքային հիվանդության ուսումնասիրության միջազգային կազմակերպության կողմից արդեն իսկ հրապարակվել է COVID-19 համավարակի ժամանակ ԱԲՀ-ի վարման ուղեցույց (Rubin et al, Gastroenterology, 2020):
    2. COVID-19-ով ԱԲՀ բոլոր հիվանդներին խորհուրդ է տրվում աղեստամոքսաբանի / լյարդաբանի խորհրդատվություն:

 

Կղանքային միկրոֆլորայի փոխպատվաստում (ԿՄՓ) Clostridium difficile վարակի ժամանակ

 

  1. Ակնարկ.
    1. ԱՄՆ Պարենի և դեղորայքի վարչությունը (FDA) տարածել է հորդորակ, ըստ որի ԿՄՓ-ի համար պետք է օգտագործել մինչև 2019թ. դեկտեմբերի 1-ը ստացված կղանքը, սակայն այն չի արգելում ԿՄՓ-ն անհրաժեշտության դեպքում (FDA Safety Alert):
  2. Վարում.
    1. Ներկայումս խորհուրդ է տրվում ժամանակավորապես դադարեցնել ԿՄՓ-ի կիրառումը մինչ դոնորների սքրինինգի համար նախատեսված նոր գործելակարգերի մշակումը, ինչպես նաև COVID-19-ի ժամանակ էնդոսկոպիկ և լոգիստիկ նկատառումներից ելնելով:

 

Էնդոսկոպիկ միջամտության կարիք ունեցող հիվանդներ

 

  1. Ինչպես վերին, այնպես էլ ստորին էնդոսկոպիան համարվում է աերոզոլացնող միջամտություն:
  2. Էնդոսկոպիկ միջամտության համար տեսակավորման, ինչպես նաև անհատական պաշտպանության միջոցների վերաբերյալ խորհուրդները հետևյալն են.
    1. ԱՄՆ-ի աղեստամոքսաբանական միությունների ուղեցույցները հասանելի են հետևյալ հղումներով.
      1. Joint GI Society, Clinical Insights for Gastroenterologists, March 2020
      2. Joint GI Society, Guidance on Endoscopic Procedures, March 2020
      3. Joint GI Society Statement, Statement on the Use of PPE in Endoscopy, April 2020:
    2. Աղեստամոքսաբանության և էնդոսկոպիայի բուժքույրերի և օգնականների եվրոպական միության ուղեցույցը հասանելի է հետևյալ հղմամբ.
      1. ESGE / ESGENA, Position Statement on Endoscopy, April 2020:
    3. Ամբողջ աշխարհի էնդոսկոպիկ միությունների ուղեցույցերի, ներառյալ Վուհանի, Հոնկոնգի, Ավստրալիայի, Կանադայի, ԱՄՆ, Միացյալ Թագավորության և Եվրոպական միությունների ուղեցույցների համեմատությունը հասանելի է հետևյալ հղմամբ՝ Lui et al, JGH, 2020:
  3. Համավարակի ընթացքում էնդոսկոպիկ միջամտության անցկացման կամ հետաձգման որոշումների վերաբերյալ հարցերով դիմել աղեստամոքսաբանի / լյարդաբանի: