Բուժում

Թարմացում՝ 23 հունիսի, 2020թ.

Ակնարկ

Ամփոփում

  1. Հակավիրուսային և հակաբորբոքային բաժինն իրենից ներկայացնում է գրականության ամփոփ ակնարկ: Գերակայությունը պետք է տալ ավելի շատ Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցի (BWH) վարակիչ հիվանդությունների և COVID-19-ի բուժման ուղեցույցին, քան ստորև ներկայացված գրականության ակնարկին: Սույն աղյուսակը վերցված է հենց այդ ուղեցույցից և հակիրճ ձևաչափով արտացոլում է այս գլխում ներկայացված խորհուրդները:

 

 

Թարմացում՝ 24 հունիսի, 2020թ.

Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցի COVID-19 վարակիչ հիվանդությունների ստացիոնար բուժման ուղեցույց

COVID-19 հիվանդության FDA-արտոնված բուժամիջոցներ գոյություն չունեն: Սույն ուղեցույցը հիմնված է հասանելի ապացույցների վրա և խորհուրդ է տրվում միայն ստացիոնար կամ բուժհաստատություն ընդունվող ընդունարանի հիվանդների համար: COVID-19-ի բուժման համար նախատեսվող հիվանդների մոտ խորհուրդ է տրվում կատարել վարակաբանի խորհրդատվություն, իսկ իմունամոդուլյատոր բուժման դիտարկման դեպքում՝ ռևմատոլոգի առցանց խորհրդատվություն:

Բուժառուի տեսակ

Կլինիկական պատկեր

Բուժում

Ընթացիկ կլինիկական փորձարկումներ

Առողջ մարդիկ (կանխարգելում), կոնտակտավոր անհատներ, անախտանիշ հիվանդներ

Կիրառելի չէ

Խորհուրդ չի տրվում տվյալների բացակայության պատճառով

Չկան

Թեթևից միջին աստիճանի ծանրության COVID-19 հիվանդներ

Կարող է ներառել տենդ, կրծքավանդակի ճառագայթաբանական հետազոտությունը համապատասխանում է COVID-19-ին, և/կամ օժանդակ թթվածին Չպահանջող շնչարգելություն (դիսպնոէ)

Դիտարկել ֆավիպիրավիր բաց ռանդոմացված վերահսկվող փորձարկման (ՌՎՓ) շրջանակներում կամ AT-527 ՌՎՓ-ի շրջանակներում

Ֆավիպիրավիրի ՌՎՓ` NCT04358549

AT-527-ի ՌՎՓ` NCT04396106

Ծանր COVID-19 հիվանդներ

Կարող է ներառել տենդ, կրծքավանդակի ճառագայթաբանական հետազոտությունը համապատասխանում է COVID-19-ին, և/կամ օժանդակ թթվածին պահանջող դիսպնոէ կամ SpO2 ≤94% սենյակային օդի պայմաններում (այլ կամ ատիպիկ պատկերի դեպքում խորհրդակցել վարակաբանի հետ)

  • Խորհուրդ է տրվում ռեմդեսիվիր
    • Եթե ռեմդեսիվիր չկա, դիտարկել ֆավիպիրավիր բաց ՌՎՓ-ի շրջանակներում
  • Հստակ դիտարկել դեքսամետազոն
  • Դիտարկել ապաքինված մարդու պլազմա, կանակինումաբ, ռավուլիզումաբ (բաց ՌՎՓ), իբրուտինիբ կամ սարիլումաբ՝ ՌՎՓ-ների շրջանակներում

Ֆավիպիրավիրի ՌՎՓ` NCT04358549

Ապաքինված մարդու պլազմայի ՌՎՓ` NCT04361253

Կանակինումաբի ՌՎՓ՝ NCT04369469

Ռավուլիզումաբի ՌՎՓ՝ NCT04369469

Իբրուտինիբի ՌՎՓ՝ NCT04375397

Սարիլումաբի ՌՎՓ՝ NCT04315298

Ծայրահեղ ծանր COVID-19 հիվանդներ

Շնչառական անբավարարություն, սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշ (ՍՇԴՀ), համակարգային բորբոքային պատասխանի համախտանիշ, բազմաօրգանային անբավարարություն

  • Խորհուրդ է տրվում ռեմդեսիվիր
  • Հստակ դիտարկել դեքսամետազոն
  • Դիտարկել ապաքինված մարդու պլազմա, ռավուլիզումաբ (բաց ՌՎՓ) կամ սարիլումաբ՝ ՌՎՓ-ների շրջանակներում
    • Եթե հիվանդն ընտրության չափանիշներին չի համապատասխանում, դիտարկել իմունակարգավորիչ միջոցների արտապիտակային կիրառման օգուտ/վնասը (ստերոիդներ, տոցիլիզումաբ կամ անակինրա)

Ապաքինված մարդու պլազմայի ՌՎՓ` NCT04361253

Ռավուլիզումաբի ՌՎՓ՝ NCT04369469

Սարիլումաբի ՌՎՓ՝ NCT04315298

Ծանր COVID-19-ով հղիներ

Կարող է ներառել տենդ, կոկորդի ցավ, հազ, դիսպնոէ և/կամ մկանացավեր

Դիտարկել ռեմդեսիվիր

Չկան

Սույն խորհուրդները հիմնված են տվյալների ներկայիս վիճակի վրա, որը խիստ հեղհեղուկ է և պարբերաբար թարմացվում է: Կլինիկական փորձարկումներում մասնակցությունը չափազանց կարևոր է այս չափացուցված բուժամիջոցների օգուտ/վնասը որոշելու համար:

         

 

 

Թարմացում՝ 24 հունիսի, 2020թ.

Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցի COVID-19 վարակիչ հիվանդությունների ստացիոնար բուժման ուղեցույց

Դեղամիջոցներ, որոնք նախկինում ԲԿՀ-ում դիտարկվում էին COVID-19-ի վարման համար, սակայն ներկայումս խորհուրդ ՉԵՆ տրվում

 

 

Ազիթրոմիցին

  • Ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան COVID-19-ի ժամանակ կիրառման վերաբերյալ:

 

Անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտի արգելակիչներ (ԱՓՖա) կամ անգիոտենզինային ընկալիչների պաշարիչներ (ԱԸՊ)

  • Գոյություն ունեն կիրառմանը կողմ և դեմ ենթադրյալ փաստարկներ: Ներկայումս խորհուրդ չի տրվում COVID-19 հիվանդների մոտ սկսել ԱՓՖա-ի կամ ԱԸՊ-ի ընդունում: Այդուհանդերձ, խորհուրդ չի տրվում նաև դադարեցնել ընդունումն այս դեղորայքի կարիք ունեցող հիվանդների մոտ (օրինակ, զարկերակային գերճնշման կապակցությամբ):

 

Բարիցիտինիբ

  • Հետազոտվում է ACTT-2 ՌՎՓ-ում, սակայն ներկայումս կլինիկական փորձարկումներից դուրս կիրառման վերաբերյալ բավարար ապացույցներ չկան:

 

Դարունավիր/կոբիցիստատ կամ դարունավիր և ռիտոնավիր

  • Արտադրողը հայտարարել է, որ ներկայումս կիրառման համար բավարար ապացույցներ չկան:

 

Ինտերֆերոններ

  • Ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան:

 

Լոպինավիր/ռիտոնավիր

  • ՌՎՓ-ում հավաստի օգուտ չի արձանագրվել:

 

Հիդրօքսիքլորոքին և քլորոքին

  • Առկա տվյալները COVID-19-ի առումով օգուտ չեն արձանագրել:

Ներերակային իմունոգլոբուլին (ՆԵԻԳ)

  • Ներկայումս արյան դոնորների շրջանում COVID-19-ից ապաքինված հիվանդների քանակն ամենայն հավանականությամբ շատ ցածր է. քիչ հավանական է, որ հավաքված ՆԵԻԳ-ն պիտանի կլինի COVID-19-ով հիվանդների վարման համար:

 

Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (ՈՍՀԲԴ)

  • Մտահոգություն է արտահայտվել է առ այն, որ ՈՍՀԲԴ-ները կարող են սրել COVID-19-ի ընթացքը: Սա կլինիկորեն մինչ օրս չի ապացուցվել, ուստի ներկայումս անհնար է խորհուրդ տալ կամ չտալ ՈՍՀԲԴ-ների կիրառման առումով:

 

Ռիբավիրին

  • Ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան:

 

Ստատիններ

  • Բուժում սկսելու համար ներկայումս բավարար ապացույցներ չկան, սակայն արդեն ստացող հիվանդները պետք է շարունակեն ստանալ:

 

Վիտամին C

  • Ներկայումս վիտամին C-ի ցածր կամ բարձր չափաբաժնի օգտին խոսող ապացույցներ չկան:

 

Հետևյալ բուժամիջոցներն արտոնված են այլ ցուցումերի համար և տեսականորեն կարող են ազդել SARS-CoV-2 վիրուսի վրա, սակայն դրանց կիրառմանն աջակցող կլինիկական տվյալներ չկան. իվերմեկտին, լենզիլումաբ, լերոնլիմաբ, նելֆինավիր, նիտազոքսանիդ, սիլտուքսիմաբ, սիրոլիմուս, պարոքսետին, մելատոնին, կոլխիցին և մերկապտոպուրին:

Սույն խորհուրդները հիմնված են տվյալների ներկայիս վիճակի վրա, որը խիստ հեղհեղուկ է և պարբերաբար թարմացվում է: Կլինիկական փորձարկումներում մասնակցությունը չափազանց կարևոր է այս չափացուցված բուժամիջոցների օգուտ/վնասը որոշելու համար:

 

Նեբուլիզացիա

  1. Նեբուլիզացիան համարվում է աերոզոլածին միջամտություն և կարող է նպաստել հիվանդության փոխանցմանը:
  1. Նեբուլիզացիան պահանջում է պատշաճ անհատական պաշտպանության արտահագուստ (ԱՊԱ) (օրինակ՝ N95 դիմակ) և սենյակ (օրինակ՝ օդի բացասական ճնշմամբ սենյակ):
  2. Մարդկանց մուլյաժների վրա կատարված լաբորատոր ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ 6լ/ր արագությամբ շիթային նեբուլիզացիաների ընթացքում մասնիկները ցրվում են 45-80սմ շառավղով, համապատասխանաբար, նորմալ թոքերի կամ ծանր թոքային վնասվածքի ժամանակ: Համեմատության համար, քթային փողրակով (կանուլյա) 5լ/ր արագության դեպքում ցրման շառավիղը կազմել է 40սմ, իսկ Վենտուրիի (Venturi) դիմակով (40%)՝ 30սմ (Hui et al. Hong Kong Medical Journal. 2020): Այդուհանդերձ, աերոզոլածին միջամտությունների մետավերլուծությունը չի հաստատել այն մտավախությունը, որ նեբուլայզերը SARS-ի փոխանցման ռիսկի գործոն է, ի տարբերություն շնչափողի ինտուբացիայի (Tran et al. PLOS One. 2020):

Բրոնխալայնիչ բուժում

  1. COVID-19 կլինիկական զեկույցները չեն նշում խզզոցը որպես հաճախակի հանդիպող ախտանշան, և ոչ բոլոր հիվանդներն են բրոնխալայնիչների կարիք ունենում: Բրոնխալայնիչներ, անշուշտ, պետք է նշանակել, երբ ցուցված է, սակայն դրանք չպետք է պարտադիր լռելյայն ունենալ ամեն հիվանդի համար (Zhou et al, Lancet, 2020Yang et al, Lancet Respir Med, 2020Guan et al, N Engl J Med, 2020WHO, COVID-19 Interim guidance, March 2020):

 

Չինտուբացված հիվանդներ

  1. COVID-19-հաստատված հիվանդ կամ Հետազոտման ենթակա անձ (ՀԵԱ).
  1. Հնարավորության դեպքում օգտագործել դոզավորված ինհալյատոր + սփեյսեր, ոչ թե նեբուլայզեր: Նեբուլիզացիան աերոզոլածին միջամտություն է:
  2. Քանի որ դոզավորված ինհալյատորների քանակը սահմանափակ է, նշանակել միայն անհրաժեշտության դեպքում: Խնդրել հիվանդներին/ընտանիքներին հնարավորության դեպքում տանից բերել սեփական ինհալյատորները:
  3. Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտության դեպքում (օրինակ՝ հիվանդը դժվարանում է կիրառել ինհալյատորը) կարելի է կիրառել նաև նեբուլայզեր:
  1. Դիտարկել շնչառությամբ գործարկվող նեբուլայզերի (ՇԳՆ) հնարավորությունը, որը կարող է նվազեցնել աերոզոլագոյացումը:
  2. Նշում. նեբուլայզերը գործարկելու համար հիվանդը պետք է գեներացնի օդի հոսք; ուստի վերին շնչուղիների այտուցով/ստրիդորով, թուլությամբ կամ համագործակցելու անընդունակ հիվանդները թերևս ՇԳՆ-ի վատ թեկնածուներ են:
  3. Եթե հիվանդին անհրաժեշտ է նեբուլայզեր և ինքը չի կարողանում կիրառել ՇԳՆ, ապա պետք է պատվիրել սովորական նեբուլայզեր:
  1. Եթե ՀԵԱ-ի մոտ COVID-19-ը ժխտվում է և համարվում է COVID-19-բացասական.
  1. Հիվանդը պետք է կիրառի իրեն նախկինում նշանակված դոզավորված ինհալյատորը, մինչև այն սպառվի, ապա անցնել նեբուլայզերների:
  1. ԱՌԱՆՑ COVID-19-ի կասկածի ընդունված հիվանդների մոտ.
  1. Կիրառել նեբուլայզերներ նույնիսկ օդակաթիլային վարակի հետ կապված սահմանափակումների դեպքում (օրինակ՝ գրիպ), քանի որ դոզավորված ինհալյատորների քանակը սահմանափակ է:

 

Ինտուբացված հիվանդներ

  1. Ինտուբացված   COVID-19-հաստատված հիվանդների կամ ՀԵԱ-ների մոտ կարելի է կիրառել նեբուլայզերներ:
  1. Նեբուլայզեր կոնտեյները փակ օդափոխիչի կոնտուրի մի մաս է:

 

Շնչուղիների մաքրում

Արտազատուկի (սեկրետի) նոսրացում

  1. Հիվանդի մոտ կարող է ձևավորվել թանձր արտազատուկ, ինչպես ինքնին COVID-19-ի, այնպես էլ երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբի պատճառով:
  2. Նեբուլիզացիան կարող է օգնել շնչուղիների արտազատուկի վարման հարցում, սակայն հրապարակված ապացույցներ չկան:
  1. Հնարավոր տարբերակները հետևյալն են.
  1. NaCl 0.9% լուծույթով նեբուլայզեր օրը 2 անգամ:
  2. N-ացետիլցիստեին («Մուկոմիստ») նեբուլայզեր օրը 2-3 անգամ.
    1. N-ացետիլցիստեինը կարող է հարուցել բրոնխակծկում:
    2. Տալ ալբուտերոլ 2.5մգ նախքան նեբուլիզացիան:
  3. Նեբուլիզացված հիպերտոնիկ NaCl (3-7%) օրը 1 անգամ.
    1. Հիպերտոնիկ աղային լուծույթը կարող է հարուցել բրոնխակծկում:
    2. Կիրառման դեպքում սկսել 3%-նոցից պատասխանը և բրոնխակծկումը գնահատելու համար:
    3. Տալ ալբուտերոլ 2.5մգ նախքան նեբուլիզացիան:
  4. Դոռնազ ալֆա 2.5մգ նեբուլայզեր օրը 1 անգամ.
  1. Դոռնազը կարող է հարուցել բրոնխակծկում, լորձաթաղանթի արյունահոսություն և խցանել բարձրարդյունավետ մասնիկավոր օդի (HEPA) ֆիլտրը` պահանջելով պարբերական փոխարինում ռեանիմատոլոգի կողմից:
  2. Խուսափել արյունոտ արտազատուկների պայմաններում:
  3. Տալ ալբուտերոլ 2.5մգ անմիջապես նախքան նեբուլիզացիան:
  4. Նպատակահարմար կլինի դիտարկել այլ միջոցներ, այդ թվում, N-ացետիլցիստեին՝ նախ հաշվի առնելով HEPA ֆիլտրերը փոխելու անհրաժեշտությունը: Բացի այդ, շուտով BWH-ում կմեկնարկի դոռնազով նեբուլայզերի և ֆիզլուծույթի համեմատական ռանդոմացված վերահսկվող փորձարկում (ՌՎՓ): Այնուամենայնիվ, համառ արտազատուկների դեպքում նպատակահարմար է կիրառել դոռնազ նեբուլայզեր:
  1. Չնայած հնարավորության դեպքում բրոնխոսկոպիայից պետք է խուսափել, քանի որ այն աերոզոլածին միջամտություն է, սակայն անհրաժեշտության դեպքում այն կարող է իրականացվել COVID-19-հաստատված հիվանդների կամ ՀԵԱ-ների մոտ:

 

Շնչուղիների մեխանիկական մաքրում

  1. Անհրաժեշտության դեպքում COVID-19-հաստատված հիվանդների կամ ՀԵԱ-ների մոտ կարելի է կիրառել շնչուղիների մեխանիկական մաքրման հետևյալ մեթոդները: Սրանք աերոզոլածին միջամտություններ են և պահանջում են ԱՊԱ ու օդաքարշ սենյակ.
  1. Արտաշնչման դրական ճնշմամբ օսցիլացող սարքեր (Aerobika կամ Acapella): Հորդորեք հիվանդին օգտագործել սարքը, երբ անձնակազմը սենյակից դուրս է և դուռը փակ է:
  2. Կրծքավանդակի ֆիզիոթերապիա կատարել կարելի է, սակայն դա աերոզոլածին միջամտություն է և պահանջում է բուժանձնակազմի հետ սերտ շփում, ուստի հնարավորության դեպքում նախ պետք է դիտարկել այլընտրանքային տարբերակներ:
  3. Որոշ հիվանդներ (օրինակ՝ ցիստիկ ֆիբրոզով) կրծքավանդակի ֆիզիոթերապևտիկ բաճկոն պետք է շարունակեն կրել նաև տանը:
  1. COVID-19-հաստատված հիվանդների կամ ՀԵԱ-ների մոտ հազի թեթևացման սարքերի օգտագործումը (օրինակ՝ մեխանիկական ներփչման արտափչման սարք) պետք է թույլատրվի ռեանիմատոլոգի կողմից: COVID-19-բացասական հիվանդների մոտ կիրառելու համար թույլտվություն պետք չէ:
  1. Հազի թեթևացման սարքերը կարող են գեներացնել զգալի քանակով աերոզոլներ և պահանջում են անձնակազմի ներկայություն սենյակում:
  2. Այնուամենայնիվ, որոշ իրավիճակներ դեպքում հազի թեթևացման սարքի կիրառումը կարող է նպատակահարմար լինել, օրինակ՝ կողմնային ամիոտրոֆիկ սկլերոզով հիվանդի մոտ, ով կիրառում է այդ սարքը տանը:

 

 

Թոքային անոթալայնիչներ

  1. Տե՛ս Շնչառական համակարգ գլխի Ռեֆրակտեր հիպօքսեմիա” բաժինը:

Ռեմդեսիվիր

Խորհուրդներ

  1. Ռեմդեսիվիրը խորհուրդ է տրվում ծանր COVID-19-ով հիվանդներին:

 

Դեղաբանություն

  1. Ռեմդեսիվիրը նուկլեոտիդային նախադեղ է, որը վեր է ածվում ադենոզին եռֆոսֆատի անալոգի և արգելագում վիրուսի ՌՆԹ-կախյալ ՌՆԹ-պոլիմերազը՝ հանգեցնելով ՌՆԹ-ի տրանսկրիպցիայի վաղաժամ դադարեցման:

 

Ապացուցողական հենք

  1. Կենդանական մոդելները ցույց են տվել, որ ռեմդեսիվիրի ֆոնին թոքերի վիրուսային բեռնվածությունն իջնում է ինչպես SARS-CoV-1-ի, այնպես էլ MERS-CoV-ի դեպքում (Sheahan et al, Sci Transl Med, 2017Sheahan et al, Nat Commun, 2020de Wit et al, Proc Nat Acad Sci, 2020):
  2. Ռանդոմացված վերահսկվող փորձարկման շրջանակներում էբոլայի բուժման համար ռեմդեսիվիրն այլ հետազոտական միջոցների (MAb114 և REGN-EB3) համեմատ բարենպաստ արդյունքներ չի ցուցաբերել (Mulangu et al, N Engl J Med, 2020):
  3. Ռեմդեսիվիր ցուցաբերել է in vitro ակտիվություն SARS-CoV-2-ի դեմ (Wang et al, Cell Res, 2020):
  4. Հրապարակվել է մի կլինիկական դեպք, որում 35 տարեկան տղամարդու վիճակը բարելավվել է Ռեմդեսիվիր սկսելու հաջորդ իսկ օրը, սակայն պարզ չէ՝ արդյոք հենց Ռեմդեսիվիրի կիրառումն է նման բարելավման պատճառ հանդիսացել (Holshue et al, N Engl J Med, 2020):
  5. Մի սերիայում Ռեմդեսիվիրի կարեկից օգտագործման 53 դեպքերից 68%-ի մոտ դիտվել է թթվածնային օժանդակման դասի բարելավում, 47%-ը դուրս են գրվել, իսկ 13%-ը մահացել է: Սակայն առանց հսկիչ խմբի, անհասկանալի է՝ արդյոք Ռեմդեսիվիրի օգտագործումը փոխել է այս հիվանդների մոտ COVID-19 բնական ընթացքը (Grein et al, N Engl J Med, 2020):
  6. Բաց, 3-րդ փուլի ռանդոմացված փորձարկման շրջանակներում համեմատվել են Ռեմդեսիվիր 5- կամ 10-օրյա բուժման կուրսերի արդյունքները թթվածնի ≤94% հագեցվածությամբ COVID-19-ով հիվանդների մոտ: 14-րդ օրը ≥2 միավոր կլինիկական բարելավում է դիտվել 5-օրյա խմբի (n=200) հիվանդների 64%-ի մոտ և 10-օրյա խմբի (n=197) 54%-ի մոտ: Առանց պլացեբո վերահսկման պարզ չէ՝ արդյոք Ռեմդեսիվիրը փոխել է հիվանդության բնական ընթացքը: Այնուամենայնիվ կարելի է ենթադրել, որ Ռեմդեսիվիրի 5-օրյա կուրսը նույնքան արդյունավետ է, որքան 10-օրյան: Երկու խմբերում էլ ամենահաճախ հանդիպող կողմնակի երևույթները եղել են սրտխառնոցը, վատթարացող շնչառական անբավարարությունը, լյարդի բարձրացած ֆունկցիոնալ ցուցանիշները և փորկապությունը (Goldman et al, N Engl J Med, 2020):
  7. Չինաստանի Վուհան քաղաքի 10 հիվանդանոցներում անցկաված կրկնակի կույր, ռանդոմացված, պլացեբո վերահսկվող փորձարկման շրջանակներում համեմատվել են Ռեմդեսիվիրի և պլացեբոյի ներերակային ներարկման 10-օրյա կուրսերը ծանր COVID-19-ով չափահաս հիվանդների մոտ: Բուժելու մտադրությամբ 237 մասնակիցներով (41% կին, մեդիան տարիքը՝ 65 տ.) խմբում Ռեմդեսիվիրը պլացեբոյի համեմատ չի հանգեցրել մինչև կլինիկական բարելավումն անցած ժամանակահատվածի հավաստի կրճատման (HR 1.23, 95% CI 0.87-1.75): Կողմնակի երևույթների պատճառով ռեմդեսիվիրի ընդունումը դադարեցվել է հիվանդների 12%-ի մոտ, իսկ պլացեբո խմբում՝ 5%-ի մոտ: Փորձարկումն ի վերջո վաղաժամ դադարեցվել է թիրախային ընտրանքի միայն 52%-ի ներգրավումից հետո Վուհանում COVID-19-ի նվազող հաճախության պատճառով: Հեղինակների հաշվարկով սա տալիս է 1.4 վտանգի գործակից որոշելու ընդամենը 58% հզորություն: Քանի որ ՌՎՓ-ն եղել է անբավարար հզորության, ստացված տվյալները համարվել են անհամոզիչ (Wang et al, Lancet, 2020):
  8. ԱՄՆ Ալերգիայի և վարակիչ հիվանդությունների ազգային ինստիտուտի (NIAID) ադապտիվ, պլացեբո վերահսկվող ՌՎՓ-ի (ACTT-1) նախնական արդյունքները գնահատել են COVID-19-ով ավելի քան 1000 հիվանդների: Ռեմդեսիվիրի խմբում (n=538) ապաքինման մեդիան ժամանակահատվածը կազմել է 11 օր (95%CI 9-12), իսկ պլացեբո խմբում (n=521)՝ 15 օր (95%CI 13-19) (ապաքինման արագության գործակից 1.32, 95% CI 1.12-1.55, p<0.001): Մինչև 14-րդ օրը մահացությունը Ռեմդեսիվիրի և պլացեբո խմբերում կազմել է, համապատասխանաբար, 7.1% և 11.9% (HR 0.7, 95% CI 0.47-1.04). Լուրջ կողմնակի երևույթներ արձանագրվել են Ռեմդեսիվիր ստացածների 21.1%-ի մոտ և պլացեբո խմբի 27%-ի մոտ (Beigel et al, N Engl J Med, 2020):

 

Դոզավորում

  1. 200մգ ն/ե բեռնման դեղաչափ, որին հաջորդում է օրական 100մգ ն/ե, 5-10 օր:

 

Մշտադիտարկում (մոնիտորինգ) և թունավորություն

  1. Լյարդի բարձրացած ֆունկցիոնալ ցուցանիշներ (ԱսԱՏ, ԱլԱՏ), ֆլեբիտ, փորկապություն, գլխացավ, սրտխառնոց:
  2. Ռեմդեսիվիրը համակցվում է սուլֆոբութիլ եթեր β-ցիկլոդեքստրինով (SBECD), ուստի գոյություն ունի տեսական վտանգ, որ երիկամային անբավարարության ժամանակ այն կկուտակվի և կնպաստի երիկամների հետագա վնասմանը՝ ներերակային վորիկոնազոլի նման:

Ֆավիպիրավիր

Խորհուրդներ

  1. Ընտրության չափանիշներին համապատասխանող հիվանդները կարող են ներգրավվել COVID-19-ի համար Ֆավիպիրավիրի կլինիկական փորձարկման մեջ (NCT04358549):

 

Դեղաբանություն

  1. Ֆավիպիրավիր, որը հայտնի է նաև որպես T-705 կամ Ավիգան, պիրազինի ածանցյալ և գուանինի անալոգ է, որը գործում է որպես վիրուսային ՌՆԹ-կախյալ ՌՆԹ պոլիմերազի արգելակիչ՝ հանգեցնելով շղթայի ընդհատման և կանխելով ՌՆԹ-ի երկարացումը:
  2. Ֆավիպիրավիրը ցուցաբերում է հակավիրուսային ազդեցություն մի շարք ՌՆԹ-վիրուսների դեմ, այդ թվում՝ արենավիրուսներ, բունյավիրուսներ և ֆիլովիրուսներ (Furuta et al, Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci, 2017):
  3. Ճապոնիայում Ֆավիպիրավիրն արտոնված է նեյրամինիդազի արգելակիչների նկատմամբ կայուն Ա տիպի գրիպի բուժման համար (Hayden et al, Curr Opin Infect Dis, 2019):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Ֆավիպիրավիրն արդյունավետ է մկներին էբոլա վիրուսի դեմ պաշտպանության գործում, թեև EC50-ը համեմատաբար բարձր է 67 μM-ի դեպքում (Oestereich et al, Antiviral Res, 2014):
  2. Ֆավիպիրավիրն արգելակում է SARS-CoV-2-ն in vitro (Wang et al, Cell Res, 2020):
  3. Չինաստանի Շենժեն քաղաում անցկացված պլացեբո չվերահսկվող, բաց, միակենտրոն փորձարկման շրջանակներում 14 օր ներքին ճանապարհով Ֆավիպիրավիր ստացած 80 հիվանդներ համեմատվել են լոպինավիր/ռիտոնավիր ստացող հիվանդների պատմական կոհորտի հետ: Ֆավիպիրավիրի խմբում դիտվել է վիրուսային արտազատման մեդիան ժամանակի կրճատում (4 ընդդեմ 11 օրվա, p < 0.001): Ռենտգենագրական բարելավում դիտվել է Ֆավիպիրավիր ստացած մասնակիցների 91%-ի և լոպինավիր/ռիտոնավիր ստացածների 62%-ի մոտ (p < 0.004). Հարկ է նշել, որ բոլոր հիվանդները նաև ստացել են ինտերֆերոն ինհալյացիոն ճանապարհով: Հետազոտության մեջ չեն ներառվել ծանր հիվանդությամբ և ԻԹԲ հիվանդները (Cai et al, Engineering, 2020):
  4. Չինաստանում անցկացված պրոսպեկտիվ, բազմակենտրոն, բաց ռանդոմացված փորձարկումը 236 հիվանդների մոտ համեմատել է Ֆավիպիրավիրը և ումիֆենովիրը և ցույց է տվել Ֆավիպիրավիր ստացող միջին աստիճանի ծանրության հիվանդների մոտ 7-րդ օրը կլինիկական ապաքինման ավելի մեծ տոկոս (71.4% ընդդեմ 55.9%, p=0.0199): Սակայն նմանատիպ տարբերություն ծանր և ծայրահեղ ծանր հիվանդների մոտ չի հայտնաբերվել: Կլինիկական ապաքինումը սահմանված է եղել որպես 3 օր շնչառության, օքգսիգենացիայի, հազի և տենդի բարելավում: Համեմատության համար պլացեբո խումբ չի եղել և այս հետազոտությունը պատշաճ չի գրախոսվել ու չի հրապարակվել (Chen et al, MedRxiv, 2020, չհրապարակված զեկույց):

 

Դոզավորում

  1. Ֆավիպիրավիր 1800մգ օրը 2 անգամ բեռնվածության դեղաչափ 1-ին օրը, այնուհետև 1000մգ օրը 2 անգամ հաջորդ 13 օրերին:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Տերատոգենություն
  2. Շիճուկում միզաթթվի բարձր մակարդակ (Chen et al, MedRxiv, 2020, չհրապարակված զեկույց).
  3. Կապիկների մոտ թունավորությունը դրսևորվել է թեթև լյարդային և արյունաբանական ազդեցությամբ:
  1. ԱսԱՏ-ի, ԱլԱՏ-ի, ընդհանուր բիլիռուբինի և հիմնային ֆոսֆատազի բարձրացում:
  2. Սակավարյունություն:

 

 

Ումիֆենովիր (Արբիդոլ)

Խորհուրդներ

  1. Ներկայումս Ումիֆենովիր խորհուրդ չի տրվում նշանակել կլինիկական փորձարկումից դուրս:

 

Դեղաբանություն

  1. Լայն սպեկտրի ակտիվություն ծրարված և չծրարված ՌՆԹ ու ԴՆԹ վիրուսների դեմ:
  2. Պաշարում է վիրուսային կենսացիկլի բազմաթիվ փուլեր, այդ թվում՝ միաձուլումը (Kadam, Proc Natl Acad Sci USA, 2017; Blaising et al, Antiviral Res, 2014) և էքզոցիտոզը (Blaising et al, Antiviral Res, 2013):
  3. Ումիֆենովիրն արտոնվել է գրիպի բուժման և կանխարգելման համար Ռուսաստանում 1990-ականներից, իսկ Չինաստանում 2006-ից (Blaising et al, Antiviral Res, 2014):
  4. Ցուցաբերում է in vitro ակտիվութուն HBV-ի, HCV-ի և HHV-8-ի (Pécheur et al, J of Virol, 2016), Կոքսակիվիրուս B-ի (Herod et al, J Gen Virol, 2019), Էբոլա և Լասսա վիրուսների (Hulseberg, J Gen Virol, 2019) ու գրիպի (Blaising et al, Antiviral Res, 2014) դեմ:

 

Ապացուցողական հենք

  1. Առկա են in vitro ապացույցներ, որ ումիֆենովիրն ընկճում է SARS-CoV-1 վիրուսի վերարտադրումը (Khamitov et al, Vapr Virusol, 2008):
  2. Դեպքերի մի սերիայում, 4 հիվանդներից 3-ի մոտ դրսևորվել է կլինիկական բարելավում լոպինավիր/ռիտոնավիրի, ումիֆենովիրի և ավանդական չինական բժշկության կիրառման ֆոնին (Wang et al, BioSci Trends, 2020):
  3. Չինաստանի Գուանչժոու քաղաքում անցկացված միակենտրոն, ռետրոսպեկտիվ կոհորտային հետազոտության շրջանակներում 33 հիվանդների մոտ լոպինավիր/ռիտոնավիրի ու ումիֆենովիրի համակցությունը համեմատել են մեկուսի լոպինավիր/ռիտոնավիրի հետ 7-14 օր ընդունելուց հետո: Համակցված բուժումն ավելի ամուր է կապված եղել COVID-19 ՊՇՌ-բացասական պատասխանի հետ ինչպես 7-րդ օրը (75% ընդդեմ 35%, p<0.05), այնպես էլ 14-րդ օրը (94% ընդդեմ 53%, p<0.05) (Deng et al, J Infect, 2020):
  4. 50 հիվանդների բազմակենտրոն, ռետրոսպեկտիվ հետազոտությունը ցույց է տվել, որ ումիֆենովիր 7-օրյա մոնոթերապիան կապված է եղել COVID-19 ՊՇՌ-բացասական պատասխանի ավելի բարձր հաճախականության հետ հոսպիտալացումից 7 և 14 օր անց, քան լոպինավիր/ռիտոնավիրով բուժումից հետո (Zhu et al, J Infect, 2020):
  5. Չինաստանի Վուհան քաղաքի մեկ այլ բազմակենտրոն, ռետրոսպեկտիվ հետազոտություն ցույց է տվել, որ ումիֆենովիրով բուժված 36 հիվանդների մոտ դուրսգրման հաճախականությունն ավելի բարձր է եղել (33% ընդդեմ 19%), իսկ մահացությունն՝ ավելի ցածր (0% ընդդեմ 16%), քան ումիֆենովիր չընդունածների մոտ: Այս տվյալները եղել վիճակագրորեն ոչ հավաստի: Ռանդոմացում կատարված չի եղել և ստացած այլ բուժամիջոցները (օրինակ՝ հակաբիոտիկներ, ստերոիդներ) հաշվի առնված չեն եղել (Wang et al, Clin Infect Dis, 2020):
  6. Չինաստանի Վուհան քաղաքի մեկ այլ ռետրոսպեկտիվ հետազոտություն ցույց է տվել, որ չափավորից ծանր COVID-19-ով 81 ոչ-ԻԹԲ հիվանդների մոտ 7-րդ օրը քիթըմպանային ՊՇՌ-թեստի բացասական պատասխանի հաճախականությունը հսկիչ խմբի համեմատ չի տարբերվել (73% ընդդեմ 78%, p=0.19): Բացի այդ, ախտանշանների սկզբից մինչև բացասական ՊՇՌ մեդիան ժամանակահատվածը ումիֆենովիրի և հսկիչ խմբերում նույնպես հավաստիորեն չի տարբերվել՝ կազմելով, համապատասխանաբար, 18 և 16 օր (p=0.42) (Lian et al, Clin Microbiol Infect, 2020):
  7. Չինաստանում անցկացված պրոսպեկտիվ, բազմակենտրոն, բաց ռանդոմացված փորձարկման շրջանակներում 236 հիվանդների մոտ համեմատել են ումիֆենովիրը և ֆավիպիրավիրը: Չափավոր ծանր հիվանդների մոտ կլինիկական ապաքինման տոկոսը 7-րդ օրն ավելի ցածր է եղել առաջին, քան երկրորդ խմբում (55.9% ընդդեմ 71.4%, p=0.0199), սակայն նման տարբերություն ծանր և ծայրահեղ ծանր հիվանդների շրջանում չի դիտվել: Կլինիկական ապաքինումը սահմանված է եղել որպես 3 օր շնչառության, օքգսիգենացիայի, հազի և տենդի բարելավում: Համեմատության համար պլացեբո խումբ չի եղել և այս հետազոտությունը պատշաճ չի գրախոսվել ու չի հրապարակվել (Chen et al, MedRxiv, 2020, չհրապարակված զեկույց):
  8. Որոշ փորձարկումներ դեռևս շարունակվում են Չինաստանում (NCT04255017; NCT04260594; NCT04273763; NCT04252885), մինչդեռ ԱՄՆ-ում առ այսօր ումիֆենովիրի որևէ կլինիկական փորձարկում չի ձեռնարկվել:

 

Դոզավորում

  1. Ումիֆենովիր 200-400մգ ն/ը, օրը 3 անգամ մինչև 10 օր:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Էական կողմնակի երևույթներ չեն հաղորդվել:
  2. Ումիֆենովիր UDP-գլյուկուրոնոզիլ-տրանսֆերազ 1A9-ի (UGT1A9) արգելակիչ է, ուստի անհրաժեշտ է միջդեղորայքային փոխազդեցության մշտադիտարկում (օրինակ՝ ացետամինոֆենի հետ) (Liu et al, Pharmazie, 2013):

 

 

Լոպինավիր/ռիտոնավիր

Խորհուրդներ

  1. Լոպինավիր/ռիտոնավիր խորհուրդ չի տրվում, քանի որ ընդհանուր առմամբ օգտակարության մասին տեղեկությունները թերի են:

 

Դեղաբանություն

  1. Լոպինավիր/ռիտոնավիր (Կալետրա, LPV/r) մատչելի է եղել 2000 թվականից որպես հակառետրովիրուսային միջոց ՄԻՎ-ի բուժման համար:
  2. Ինչպես լոպինավիրը, այնպես էլ ռիտոնավիրը պրոտեազ-արգելակիչներ են, որոնք, արգելակելով ՄԻՎ-1 պրոտեազը, հանգեցնում են անհաս, ոչ վարակիչ վիրուսային մասնիկների գոյացման: Ռիտոնավիրն առանձնահատուկ CYP3A4-արգելակիչ է, որը կիրառվում է լոպինավիրի (CYP3A4 էնզիմի սուբստրատ) նյութափոխանակությունը նվազեցնելու համար՝ այդու բարձրացնելով լոպինավիրի մակարդակը:
  3. Լոպինավիրը տեսականորեն կարող է գործել SARS-CoV-2 տիպի կորոնավիրուսների դեմ՝ արգելակելով 3-քիմոտրիպսինանման պրոտեազը (3CLpro):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Լոպինավիրը ցուցաբերել է in vitro ակտիվություն ինչպես SARS-CoV-1, այնպես էլ MERS-CoV վիրուսների հանդեպ որոշ հետազոտություններում (Chu et al, Thorax, 2004de Wilde et al. Antimicrob Agents Chemother, 2014), բայց ոչ բոլորում (Chan et al, J Infect, 2013):
  2. SARS-CoV-1-ի կապակցությամբ ստանալուց հետո (n=75) լոպինավիր/ռիտոնավիրը կապված է եղել ավելի ցածր ընդհանուր մահացության և ինտուբացիայի ավելի քիչ անհրաժեշտության հետ: Սակայն ենթախմբային վերլուծությունը ցույց է տվել, որ լոպինավիր/ռիտոնավիրը որպես «փրկող» բուժում կիրառելու դեպքում (n=31) ախտանշանների սկզբից 18 օր անց ընդհանուր մահացության կամ ինտուբացիայի ցուցանիշների հավաստի տարբերութուն չի դիտվել (Chan et al, Hong Kong Med J, 2003):
  3. Նոր ավարտված բաց ՌՎՓ-ն համեմատել է լոպինավիր/ռիտոնավիրը (n=99) և ստանդարտ խնամքը (n=100) SARS-CoV-2 հիվանդների մոտ (Cao et al, N Engl J Med, 2020).
  1. Լոպինավիր/ռիտոնավիրով բուժումը կապված չի եղել կլինիկական բարելավման վրա հասնելու ժամանակի կամ մահացության հետ
  2. Ռանդոմացումը կատարվել է ախտանշանների մեկնարկից 13 օր մեդիան ժամանակահտվածից հետո, ուստի օգտակարության պատուհանը հավանաբար արդեն փակված է եղել, ինչը ցույց է տրվել նաև Chan et al-ի հոդվածում SARS-CoV-1-ի դեպքում:
  1. Բաց, 2-րդ փուլի ռանդոմացված փորձարկումը համեմատել է լոպինավիր/ռիտոնավիրը, ռիբավիրինը +/- ինտերֆերոն β-1b (n=52 ինտերֆերոնով, 34 առանց ինտերֆերոն) լոպինավիր/ռիտոնավիր մոնոթերապիայի հետ (n=41) հոնկոնգյան հիվանդանոցներում: Ոչ ծայրահեղ ծանր հիվանդներին ախտանշաննեի սկզբից հետո 7 օրվա ընթացքում տալու դեպքում համակցված բուժումը կրճատել է բուժման մեկնարկից մինչև բացասական քիթըմպանային քսուքներ մեդիան ժամանակահատվածը՝ մոնոթերապիայի համեմատ (համապատասխանաբար 7 օր [IQR 5-11] և 12 օր [IQR 8-15]): Տվյալ ռեժիմի դեպքում դժվար է խոսել լոպինավիր/ռիտոնավիրի դերի մասին, քանի որ երկու խմբերն էլ ստացել են այդ հակավիրուսային դեղամիջոցը (Hung et al, Lancet, 2020):
  2. COVID-19-ի բուժման մեջ լոպինավիր/ռիտոնավիրի կիրառման մի շարք փորձարկումներ դեռևս ընթացքի մեջ են, սակայն հավելյալ տվյալներ դեռևս չկան (Yao et al, J Med Virol, 2020):

 

Դոզավորում

  1. Լոպինավիր/ռիտոնավիրի ստանդարտ չափաբաժինը կազմում է 400/100մգ ն/ը, օրը 2 անգամ, մինչև 10 օր:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Միջդեղորայքային փոխազդեցությունները լոպինավիր/ռիտոնավիրի կիրառման հույժ կարևոր ասպեկտ է, քանզի ռիտոնավիրը CYP3A4 ֆերմենտի հզոր արգելակիչ է և կփոխազդի CYP3A4-ի սուբստրատների հետ (այդ թվում՝ ապիքսաբեն, տակրոլիմուս, ամիոդարոն):
  2. Հաճախ՝ փորլուծություն, սրտխառնոց և տրանսամինիտ: Այլ կողնմնակի երևույթներից են հիպերլիպիդեմիան, պանկրեատիտը, ասթենիան և հիպերգլիկեմիան:

 

Ինտերֆերոններ

 

Խորհուրդներ

  1. Ներկա դրությամբ I տիպի ռեկոմբինանտ ինտերֆերոն (IFN-α/β), այլ բուժման հետ միասին կամ առանց դրա, խորհուրդ չի տրվում կլինիկական փորձարկումից դուրս, քանի որ հրապարակված տվյալները բավարար չեն և կողմնակի երևույթների պրոֆիլը նշանակալի է:
  2. Ներկա դրությամբ III տիպի ռեկոմբինանտ ինտերֆերոն (IFN-λ), այլ բուժման հետ միասին կամ առանց դրա, խորհուրդ չի տրվում կլինիկական փորձարկումից դուրս, քանի որ արդյունավետությունն ապացուցված չէ և առկա է բակտերիալ սուպերինֆեկցիայի վտանգ:

 

Դեղաբանություն

  1. Ինտերֆերոնները բնածին իմուն համակարգի մաս են և իրենցից ներկայացնում են ազդանշանային պրոտեինների բազմազան շարք, որոնք արտադրվում են տիրոջ բջիջների կողմից ի պատասխան վիրուսային վարակի և բաժանվում են 3 խմբի՝ կախված ընկալիչների տիպից (I, II և III տիպեր):
  2. I տիպի ինտերֆերոնները (IFN-α/β) էնդոգեն միացություններ են, որոնք արտադրվում են վիրուսով վարակված տարատեսակ բջիջներից, ինչպիսիք են դենդրտիկ բջիջները, մակրոֆագերը, լիմֆոցիտները, ֆիբրոբլաստները և էնդոթելիոցիտները:
  3. IFN-α/β ընկալչի ագոնիզմը հանգեցնում է JAK-STAT, MAPK և PI3K-Akt ազդանշանային ուղիների ակտիվացման, որոնց արդյունքում տեղի է ունենում ավելի քան 2000 գեների տրանսկրիպցիա (Schreiber and Piehler, Trends Immunol, 2015)՝ թողնելով այսպիսի ազդեցություններ.
  1. Այլ տիպի իմուն բջիջների ակտիվացում և ներգրավում
  2. Վիրուսային ռեպլիկացիայի արգելակում
  3. Տիրոջ բջիջների ապոպտոզի կարգավորում:
  1. I տիպի ինտերֆերոնները թողնում են լայն սպեկտրի հակավիրուսային ազդեցություն, այդ թվում գործելով նաև մարդկանց մոտ SARS-CoV-1 վիրուսի դեմ (Cinatl et al, Lancet, 2003):
  2. III տիպի ինտերֆերոնները (IFN-λ) հրահրում են JAK-STAT ազդանշանային ուղին՝ հանգեցնելով այնպիսի գեների էքսպրեսիայի, որոնք.
  1. Ունեն հակավիրուսային և հակապրոլիֆերատիվ ազդեցություն
  2. Հնարավոր է ձևավորվել են հյուսվածքային պատնեշները պաշպանելու համար:
  1. III տիպի ինտերֆերոնների արտադրությունը մակածվում է ավելի ցածր վիրուսային բեռնվածության դեպքում, քանի I տիպի ինտերֆերոններինը: Ենթադրվում է, որ դրանք մակածում են հակավիրուսային ակտիվություն առանց նեյտրոֆիլների կողմից էական հյուսվածքային քայքայման հանգեցնելու (Galani et al, Immunity, 2017):
  2. Ռեկոմբինանտ կամ պեգիլացված IFN-λ-ի կիրառումը ճնշում է վիրուսային ռեպլիկացիան և չեղարկում է «ցիտոկինային փոթորկի» զարգացումը՝ այն դարձնելով գրավիչ պոտենցիալ բուժամիջոց COVID-19-ի համար (Andreakos and Tsiodras, EMBO Mol Med, 2020):

 

Ապացուցողական հենք

  1. In vitro պայմաններում ռեմդեսիվիրի և ինտերֆերոն-β-ի համակցությունը ցուցաբերում է հակավիրուսային ազդեցություն MERS-CoV-ի հանդեպ (Sheahan et al, Nat Commun, 2020):
  2. Ինտերֆերոն-α-ի, ռիբավիրինի և լոպինավիր/ռիտոնավիրի համակցությունը ցուցաբերել է արդյունավետություն MERS-ի ժամանակ կիրառված կլինիկական դեպքի հաղորդման մեջ (Kim et al, Antivir Ther, 2016):
  3. MIRACLE-ը՝ MERS-ի առաջին կլինիկական փորձարկումը, ներկայումս ընթացքի մեջ է և ուսումնասիրում է ռեկոմբինանտ ինտերֆերոն-β1-ն ու լոպինավիր/ռիտոնավիրը (Arabi et al, Trials, 2018; NCT02845843):
  4. In vitro պայմաններում I տիպի ինտերֆերոններն արգելակում են SARS-CoV-2-ի ռեպլիկացիան այնպիսի դեղաչափերով, որոնք կիրառվում են B և C հեպատիտների բուժման համար (Mantlo et al, Antiviral Res, 2020):
  5. Դեռևս չհրապարակված հետազոտության շրջանակներում, հակաբորբոքային դեղորայք չստացած ծանր COVID-19-ով 50 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է I տիպի ինտերֆերոնի անբավարարություն շիճուկում, ինչը լուրջ հիմք է հանդիսանում ծանր հիվանդության դեպքում ռեկոմբինանտ IFN-α/β կիրառելու համար (Hadjadj et al, medRxiv, 2020, չհրապարակված զեկույց):
  6. Երկու անախտանիշ հիվանդների 10-օրյա բուժումը լոպինավիր/ռիտոնավիրով, ումիֆենովիրով, Lianhuaqingwen գրանուլներով և IFN-α2b-ով հանգեցրել է կրծքավանդակի պատկերագրական վիճակի և կլինիկական բարելավման (Want et al, Expert Rev Anti Infect Ther, 2020):
  7. Ախտանշանային հիվանդի 7-օրյա ինհալյացիան ինտերֆերոնով հանգեցրել է կրծքավանդակի ՀՇ-ի վրա անփայլ ապակու մշուշոտության նվազման (Duan and Qin, Radiology, 2020):
  1. Բաց, 2-րդ փուլի ռանդոմացված փորձարկումը համեմատել է լոպինավիր/ռիտոնավիրը, ռիբավիրինը +/- ինտերֆերոն β-1b (n=52 ինտերֆերոնով, 34 առանց ինտերֆերոն) լոպինավիր/ռիտոնավիր մոնոթերապիայի հետ (n=41) հոնկոնգյան հիվանդանոցներում: IFN-β1b-ն ներմուծվել է ենթամաշկային ճանապարհով 8 մլն միավոր դեղաչափով 2 օրը մեկ, 1-3 չափաբաժիններով: Ոչ ծայրահեղ ծանր հիվանդներին ախտանշաննեի սկզբից հետո 7 օրվա ընթացքում տալու դեպքում համակցված բուժումը կրճատել է բուժման մեկնարկից մինչև բացասական քիթըմպանային քսուքներ մեդիան ժամանակահատվածը՝ մոնոթերապիայի համեմատ (համապատասխանաբար 7 օր [IQR 5-11] և 12 օր [IQR 8-15]) (Hung et al, Lancet, 2020):
  1. DisCoVeRy-ն Եվրոպայում ընթացող բազմակենտրոն, ռանդոմացված 3-րդ փուլի կլինիկական փորձարկում է, որում ինտերֆերոն β-1a և լոպինավիր/ռիտոնավիր համակցությունը համեմատվում է ռեմդեսիվիր և հիդրօքսիքլորոքին համակցության հետ (NCT04315948):
  2. Հեպատիտ C-ի բուժման համար պեգինտերֆերոն-λ1a-ի կիրառումը (2բ փուլի ռանդոմացված հետազոտություն) ցուցաբերել է նմանատիպ վիրուսաբանական պատասխան ավելի քիչ կողմնակի երևույթներով (Muir et al, J Hepatol, 2014):
  3. Թեթև COVID-19-ի համար պեգինտերֆերոն-λ1a-ի կիրառման եզակի կույր, 2-րդ փուլի ՌՎՓ-ն ընթացքի մեջ է և տվյալները դեռ հրապարակված չեն (NCT04331899):
  4. Չհրապարակված տվյալները ենթադրում են, որ IFN-λ-ի արտադրությունը կապված է թոքերի էպիթելային պատնեշի խաթարման հետ, ինչը կարող է նախատրամադրել մկների մոտ բակտերիալ սուպերինֆեկցիաների զարգացմանը (Broggi et al, BioRxiv, 2020):

 

Դոզավորում

  1. Ինտերֆերոն β-1a 44մկգ ե/մ, 1-ին, 3-րդ և 6-րդ օրերին, 3 չափաբաժնով:
  2. Ինտերֆերոն-β-1b 0.25մգ (8 մլն միավոր) ե/մ օրը 1 անգամ, 3 չափաբաժնով:
  3. Պեգինտերֆերոն-λ 180մգ ե/մ միանվագ:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Նյարդահոգեբուժական խանգարումներ (օրինակ՝ ընկճախտ [դեպրեսիա], անքնություն, գլխացավ, ինքնասպանության մտքեր)
  2. Հենաշարժիչ խնդիրներ (օրինակ՝ մկանացավեր, հոդացավեր)
  3. Գրիպանման ախտանշաններ (օրինակ՝ տենդ, դողերոցք)
  4. Արյունաբանական խնդիրներ (օրինակ՝ սակավարյունություն, թրոմբոցիտոպենիա)
  5. Աղեստամոքսային խնդիրներ (լյարդի վնասվածք, սրտխառնոց, փսխում, լուծ)
  6. Սրտային խնդիրներ (գերճնշում, վերփորոքային հաճախասրտություն, սրտամկանի ինֆարկտ)
  7. Ատոիմունային խանգարումների սրացում (օրինակ՝ թիրեոիդիտ, ռևմատոիդ հոդաբորբ, համակարգային կարմիր գայլախտ, իմուն թրոմբոցիտոպենիա)
  8. 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետի բարձր ռիսկ
  9. Աչքերի խնդիրներ (օրինակ՝ ռետինոպաթիա, ցանցաթաղանթի շերտազատում և արյունազեղում, տեսողական նյարդի բորբոքում, պապիլեդեմա):

 

Համակարգային կորտիկոստերոիդներ

Բաժինը մշակման փուլում է 

ԻԼ 6-ի անտագոնիստներ (Տոցիլիզումաբ,Սարիլումաբ,Սիլտուքսիմաբ)

Բաժինը մշակման փուլում է 

ԻԼ 1-ի անտագոնիստներ (Անակինրա,Կանակինումաբ,Ռիլոնացեպտ)

Բաժինը մշակման փուլում է 

Ապաքինված մարդու պլազմա

Խորհուրդներ

  1. Ապաքինված մարդու պլազմա կարելի է ստանալ միայն կլինիկական փորձարկման շրջանակներում:
  2. Կիրառման դեպքում ավելի վաղ ընդունումն ավելի հավանական է, որ արդյունավետ կլինի:

 

Ախտաֆիզիոլոգիա

  1. Ապաքինված մարդու պլազմա ստանում են նախկինում վիրուսային վարակից ապաքինված բուժառուներից, որոնք այժմ ունակ են նվիրել իրենց իմունոգլոբուլիններ պարունակող արյունը:
  2. Գործողության ենթադրյալ մեխանիզմն այն է, որ ապաքինված մարդու պլազմայում առկա հակամարմինները կարող են ճնշել վիրեմիան:
  3. Նախորդ վիրուսային վարակների փորձը ցույց է տալիս, որ հակամարմինների ընդունումը, հավանաբար, ավելի արդյունավետ է որպես նախա- կամ հետ-կոնտակտային կանխարգելում, ոչ թե որպես կայացած վարակի բուժում (Cheng et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005):

 

Ապացուցողական հենք

  1. 32 ուսումնասիրությունների մետավերլուծությունը, որը գնահատել է ապաքինված մարդու պլազմայի արդյունավետությունը ծանր սուր շնչառական վիրուսային վարակների (կորոնավիրուսներ և գրիպ) բուժման համար, ցույց է տվել մահացության նվազում բուժումից հետո (Mair-Jenkins et al, J Infect Dis, 2015):
  1. Նշում. Ուսումնասիրությունները եղել են ցածր կամ շատ ցածր որակի և որպես կանոն չեն ունեցել հսկիչ խմբեր:
  1. SARS-CoV-1
  1. Հոնկոնգյան զեկույցներից մեկում, ապաքինված մարդու պլազմա ստացած հիվանդների (n=80) մոտ մահացությունը կազմել է 12.5%, մինչդեռ 2003 թվականի մարտ-մայիս ամիսներին մահացության ընդհանուր մակարդակը կազմել է 17% (Cheng et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005):
  2. Նախքան 14-րդ օրն ապաքինված մարդու պլազմայով բուժված հիվանդները (n=48), ավելի հավանական է, որ դուրս գրվեին, քան 14-րդ օրվանից հետո բուժվածները (n=32) (58.3% ընդդեմ 15.6%, p<0.001), իսկ մահացությունն այդ երկու խմբերում, համապատասխանաբար, կազմել է 6.3% և 21.9% (p=0.08):
  1. SARS-CoV-2
  1. Մինչ օրս հրապարակվել են բազմաթիվ դեպքերի սերիաներ:
  1. Ծայրահեղ ծանր COVID-19-ով և ապաքինված մարդու պլազմա ստացած 5 հիվանդներից 4-ը նկատել են ջերմաստիճանի նորմալացում 3 օրերի ընթացքում; 5-ից 3-ը՝ դուրս գրված են եղել հոդվածի հրապարակման ժամանակ (51, 53 և 55 օր անց), իսկ մյուս 2-ից վիճակը կայուն է եղել (Shen et al, JAMA, 2020):
  2. Ծայրահեղ ծանր COVID-19-ով և ապաքինված մարդու պլազմա ստացած բոլոր 4 հիվանդներն (այդ թվում նաև 1 հղի) ապաքինվել են: Պլազմայի փոխներարկումից մինչև բացասական ՊՇՌ թեստը տատանվել է 3-22 օր տիրույթում (Zhang et al, Chest, 2020):
  3. Ծանր COVID-19-ով 10 հիվանդներ ստացել են ապաքինված մարդու պլազմա և այն լավ են տարել (Duan et al, Proc Natl Acad Sci USA, 2020):
  4. ԱՄՆ Հյուստոն քաղաքում COVID-19-ով 25 հիվանդներ ստացել են ապաքինված մարդու պլազմա: Բոլորը փոխներարկումը լավ են տարել, և 76%-ի մոտ դրանից 14 օր անց արձանագրվել է կլինիկական կարգավիճակի առնվազն 1 միավոր բարելավում (Salazar et al, Am J Pathol, 2020):
  1. Կարևոր է նշել, որ վերոնշյալ բոլոր հետազոտությունները չեն ապացուցում ապաքինված մարդու պլազմայի արդյունավետությունը, քանի որ այս դեպքերի սերիաների հիվանդները համեմատաբար նույնպիսի կլինիկական ընթացք են դրսևորել, ինչպիսին շատ COVID-19 հիվանդներ, որոնք նման բուժում չեն ստացել: Անհրաժեշտ է իրականացնել ՌՎՓ-ներ:
  1. Առաջին բազմակենտրոն բաց ՌՎՓ-ն հրապարակվել է 2020թ. հունիսի 3-ին: COVID-19-ով 103 հիվանդների պատահականորեն բաժանել են 2 խմբի՝ 52 հոգի ստացել են ապաքինված մարդու պլազմա, իսկ մնացած 51-ը՝ ստանդարտ բուժում: 28 օրվա ընթացքում կլինիկական բարելավում դիտվել է առաջին խմբի 51.9% և երկրորդ խմբի 43.1% դեպքերում (HR 1.4, 95%CI 0.79-2.49): Մահացությունը նույնպես հավաստիորեն չի տարբերվել խմբերի միջև՝ համապատասխանաբար կազմելով 15.7% և 24% (OR 0.65, 95%CI 0.29-1.46): Սակայն այս ՌՎՓ-ի եզրակացությունը սահմանափակ է փորձարկման վաղաժամկետ դադարեցման պատճառով: Տվյալների 80% հզորության համար հարկավոր էր ներգրավել 200 հիվանդի, մինչդեռ ՌՎՓ-ն ներգրավել էր միայն մասնակիցների պահանջվող քանակի կեսը: Հետագա ուսումնասիրություներ դեռևս անհրաժեշտ են (Li et al, JAMA, 2020):

 

Դոզավորում

  1. Օպտիմալ բուժական դեղաչափը դեռևս հայտնի չէ: Դեպքերի մի սերիայում SARS-CoV-2-ի բուժման համար 5 հիվանդ ստացել է 400մլ պլազմա, բայց բոլորն էլ տարբեր ընկալիչ կապող դոմեն (RBD)-սպեցիֆիկ հակամարմնային տիտրերով: Երկրորդ հետազոտության ժամանակ պլազմայի ծավալները տատանվել են 200-ից 2400մլ, իսկ դեպքերի մեկ այլ սերիայում ամեն հիվանդ ստացել է 200մլ պլազմա: Դեպքերի ամենաթարմ սերիայում յուրաքանչյուր հիվանդի փոխներարկվել է 300մլ պլազմա, իսկ մի հիվանդի պահանջվել է 2-րդ փոխներարկում:
  2. Ընթացիկ ուսումնասիրությունների մեծ մասը գնահատում են 1-2 միավորի (200-500մլ) միանվագ փոխներարկումը:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Ընդհանուր առմամբ, պլազմայի փոխներարկումներն անվտանգ են և հիվանդների մեծ մասի կողմից լավ տանելի: Հնարավոր կողմնակի էֆեկտները, այնուամենայնիվ, ներառում են.
  1. Թեթև տենդ
  2. Ալերգիկ ռեակցիաներ, ներառյալ՝ շիճուկային հիվանդություն (հազվադեպ)
  3. Փոխներարկման հետ կապված սուր թոքային վնասում (Gajic et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007)
  4. Դոնորից մեկ այլ վարակիչ հիվանդության փոխանցման պոտենցիալ վտանգ, թեպետ արյան պահեստավորման ժամանակակից եղանակների շնորհիվ նման վտանգն աննշմարելի ցածր է:
  1. Տեսական մտահոգություն կա առ այն, որ ապաքինված մարդու պլազման կարող է իջեցնել հիվանդի ՄՆԳ-ն, եթե վերջինս ստանում է վարֆարին՝ թարմ սառեցված պլազմա ստանալու պես (բայց ավելի փոքր աստիճանի):

 

 

Հիդրոքսիքլորոքին և Քլորոքին

Խորհուրդներ

  1. Հիդրօքսիքլորոքինը COVID-19-ի բուժման համար խորհուրդ ՉԻ տրվում:
  2. Դիտարկելուց հետո FDA-ը եզրակացրել է, որ քիչ հավանական է, որ քլորոքինը կամ հիդրօքսիքլորոքինը կարողանան արդյունավետ լինել COVID-19-ի բուժման մեջ, և որ COVID-19-ի ժամանակ դրանց տված շահը չի գերազանցում հնարավոր վտանգը: Ուստի FDA-ը չեղարկել է թիվ 039 արտակարգ կիրառման թույլտվությունը, որն ի սկզբանե հաստատվել էր 2020թ. մարտի 28-ին (FDA-ի արտակարգ կիրառման թույլտվության չեղարկման նամակ, 15 հունիսի, 2020թ.):

 

Դեղաբանություն

  1. Հիդրօքսիքլորոքինը (ՀՔՔ) հակամալարիային 4-ամինոքինոլին է, որը դրսևորել է in vitro հակավիրուսային ազդեցություն մի շարք ՌՆԹ-վիրուսների, այդ թվում նաև SARS-CoV-1-ի դեմ(Touret and de Lamballerie, Antivir Res, 2020):
  2. Ենթադրվում է, որ ՀՔՔ-ն վիրուսների դեմ գործում է մի քանի մեխանիզմներով.
    1. Վիրուսի ներխուժման արգելափակում. ՀՔՔ-ն արգելակում է սիալաթթուների սինթեզը և խանգարում պրոտեիննների գլիկոզիլացումը, ինչը կարող է խաթարել վիրուսի փակցման և ներխուժման համար անհրաժեշտ փոխազդեցությունները (Vincent et al, Virol J, 2005Olofsson et al, Lancet Infect Dis, 2005):
    2. Տիրոջ բջջում վիրուսի արտազատման արգելափակում. ՀՔՔ-ն արգելափակում է էնդոսոմային թթվայնացումը, ինչն ակտիվացնում է էնդոսոմային պրոտեազները: Վերջինները անհրաժեշտ են կորոնավիրուս/էնդոսոմ միաձուլումը նախաձեռնելու համար, ինչը արտազատում վիրուսային մասնիկները բջջի ներսում (Yang et al, J Virol, 2004):
    3. Վիրուլենտության կրճատում. Ցույց է տրվել, որ ՀՔՔ-ն արգելակում է վիրուսային սպիտակուցների գլիկոզիլացումը և պրոտեոլիտիկ հասունացումը: Այլ ՌՆԹ-վիրուսների վերաբերյալ ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ դրա արդյունքում տեղի է ունենում ոչ վարակիչ վիրուսային մասնիկների կուտակում կամ տիրոջ բջջից վիրուսային մասնիկների արտազատման դադարեցում (Savarino et al, J Acquir Immune Defic Syndr, 2004Klumperman et al, J Virol, 1994):
    4. Իմունակարգավորում. ՀՔՔ-ն նվազեցնում է անցակետանման ընկալիչների քանակը և cGAS-STING ազդանշայնացումը: Ցույց է տրվել, որ այն նվազեցնում է մի շարք բորբոքանպաստ (պրոբորբոքային) ցիտոկինների արտազատումը մի քանի տեսակի իմուն բջիջների կողմից (Schrezenmeier and Dorner, Nat Rev Rheum, 2020):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Ցույց է տվրել, որ ՀՔՔ-ն ավելի ուժգին է արգելակում SARS-CoV-2-ը in vitro պայմաններում, քան քլորոքինը (Yao et al, Clin Infect Dis, 2020):
  2. Չինաստանից դուրս փորձագիտական կոնսենսուսային խումբը ենթադրել է, որ քլորոքինը բարելավում է թոքերի ճառագայթաբանական պատկերը և կրճատում հիվանդության ընթացքը (Zhonghua et al, CMAPH, 2020): Քլորոքինը ներառված է Չինաստանի Առողջապահության ազգային կոմիտեի ուղեցույցում, սակայն հայտնի չէ, թե ինչ տվյալների հիման վրա է կայացվել նման որոշում (Gao et al, Biosci Trends, 2020):
  3. Մեկ դեռևս չհրապարակված զեկույցում 62 COVID-19-դրական հիվանդների մոտ դիտվել է ՀՔՔ-ի բուժման ֆոնին կլինիկական ապաքինմանը հասնելու ժամանակի կրճատում պլացեբոյի համեմատ (Chen et al, unpublished report, 2020):
  4. Սակայն, մի շարք լրացուցիչ զեկույցներ դեռևս ցույց չեն տվել ՀՔՔ-ի ավելացման դրական էֆեկտը (Tang et al, BMJ, 2020Geleris et al, N Engl J Med, 2020Mahevas et al, BMJ, 2020Borba et al, JAMA Netw Open, 2020Magagnoli et al, Med, 2020):
    1. Tang-ը և համահեղ. (2020) հրապարակել են COVID-19-ի բուժման համար ՀՔՔ (1200մգ/օր, 3 օր, այնուհետև 800մգ/օր, 2-3 շաբաթ) + ստանդարտ վարումը գնահատող առաջին ՌՎՓ-ն (n=75)՝ այն համեմատելով միայն ստանդարտ վարման հետ: ՀՔՔ-խմբում SARS-CoV-2-ի թեստավորման բացասական արդյունքի հավանականությունը 28-րդ օրը եղել է 85.4%, իսկ ստանդարտ վարման խմբում՝ 81.3% (տարբերությունը 4.1%, 95%CI -10.3-18.5%), իսկ կողմնակի երևույթներն ավելի հաճախ եղել են ՀՔՔ-խմբում (30% ընդդեմ 9%-ի) (Tang et al, BMJ, 2020):
    2. Geleris-ը և համահեղ. (2020) կատարել են Նյու Յորք քաղաքում հոսպիտալացված 1376 COVID-19-դրական հիվանդների տվյալների հետահայաց (ռետրոսպեկտիվ) քննություն, որոնցից 811-ը ստացել են ՀՔՔ (600մգ օրական 2 անգամ առաջին օրը, այնուհետև 400մգ/օր, 5 օր): ՀՔՔ-ի կիրառման և ինտուբացիայի կամ մահվան միջև հավաստի կապ չի հայտնաբերվել (HR 1.04, 95% CI 0.82-1.32) (Geleris et al, N Engl J Med, 2020):
      1. ՀՔՔ ստացող բուժառուներն ի սկզբանե ավելի ծանր հիվանդ են եղել, ուստի այս հետազոտության հիման վրա դժվար է վերջնական եզրահանգումներ անել՝ չնայած կատարված բազմաթիվ զգայունության վերլուծությունների:
    3. Mahevas և համահեղ. (2020) համեմատել են ՀՔՔ 600մգ/օր (n=84) և ստանդարտ վարումը (n=89) COVID-19-ի բուժման մեջ: Ապրելիությունն առանց ԻԹԲ տեղափոխման 21-րդ օրը ՀՔՔ-խմբույմ եղել է 76%, իսկ ստանդարտ վարման խմբում՝ 75% (HR 0.9, 95% CI 0.4-2.1), իսկ ՀՔՔ ստացող 8 հիվանդ ստիպված է եղել դադարեցնել բուժումը ԷՍԳ շեղումների պատճառով (Mahevas et al, BMJ, 2020):
    4. Borba-ն և համահեղ. (2020) ՌՎՓ-ում համեմատել են բարձր դեղաչափով քլորոքինը (600մգ, օրը 2 անգամ, 10 օր, 41 հիվանդ) և ցածր դեղաչափով քլորոքինի (450մգ, օրը 2 անգամ, 4 օր, 40 հիվանդ) հետ: Հրապարակված միջանկյալ վերլուծությունը ցույց է տվել, որ 13-րդ օրը բարձր դեղաչափով խմբում մահացությունը եղել է ավելի բարձր (39% ընդդեմ 15%-ի) և QTc միջակայքի երկարացման ավելի շատ դեպքեր են արձանագրվել (18.9% ընդդեմ 11.1%-ի), քան ցածր դեղաչափով խմբում, ինչի պատճառով հետազոտության բարձր դեղաչափով թևը դադարեցվել է: Հարկ է նշել, որ բոլոր հիվանդները ստացել են նաև ազիթրոմիցին (Borba et al, JAMA Netw Open, 2020):
    5. Magagnoli և համահեղ. (2020) հետահայաց կերպով քննել են 807 COVID-19 հիվանդների տվյալները: ՀՔՔ (n=198) կամ ՀՔՔ և ազիթրոմիցին (n=214) ստացող հիվանդներին համեմատել են բուժում չստացող հիվանդների (n=395) հետ: Հակվածության ճշգրտումից հետո մահվան վտանգը բուժում ստացող որևէ խմբում ավելի ցածր չի եղել, քան բուժում չստացող խմբում (ՀՔՔ aHR 1.83, 95%CI 1.16-2.89; ՀՔՔ և ազիթրոմիցին aHR 1.31, 95%CI 0.8-2.15): Նույն կերպ, մեխանիկական օդափոխության վտանգը բուժում ստացող որևէ խմբում ավելի ցածր չի եղել (ՀՔՔ aHR 1.19, 95%CI 0.78-1.82; ՀՔՔ և ազիթրոմիցին aHR 2.11, 95%CI 0.96-4.62): Չնայած հակվածության համապատասխանեցմանը, այդուհանդերձ անհրաժեշտ են պրոսպեկտիվ տվյալներ, որպեսզի պարզաբանվեն այս հետազոտության արդյունքները, թե ինչու է ՀՔՔ-ով բուժվող խմբում մահացությունն ավելի բարձր եղել (Magagnoli et al, Med, 2020):
  5. COVID-19-ի հետկոնտակտային կանխարգելման առաջին ՌՎՓ-ն հրապարակվել է 2020թ. հունիսի 3-ին: COVID-19-ով հիվանդների հետ կենցաղային կամ մասնագիտական ավելի քան 10 րոպե կոնտակտ ունեցող անախտանիշ հիվնանդները, կոնտակտից հետո 4 օրվա ընթացքում պատահականության սկզբունքով ստացել կամ պլացեբո (n=407) կամ ՀՔՔ 800մգ միանվագ, 600մգ 6-8 ժամ անց, այնուհետև 600մգ/օր ևս 4 օր (n=414): COVID-19-ի հետ համատեղելի նոր հիվանդության դեպքերը ՀՔՔ թևում կազմել են 11.8%, իսկ պլացեբո թևում`14.3% (բացարձակ տարբերություն -2.4%, 95%CI -7-2.2%, p=0.35): Կողմնակի երևույթներ ավելի հաճախ դիտվել են ՀՔՔ թևում (40.1% ընդդեմ 16.8%), բայց լուրջ կողմնակի ռեակցիաներ չեն արձանագրվել (Boulware et al, N Engl J Med, 2020):
  6. Միացյալ Թագավորությունում COVID-19 թերապիայի ռանդոմացված գնահատման փորձարկումը (RECOVERY-trial) առ այսօր ներգրավել է 11,500 հիվանդ մի քանի բուժական թևերում, որոնցից երկուսը ՀՔՔ-ն է և ստանդարտ վարումը: Թեև այն դեռ չի հրապարակվել, սակայն ՀՔՔ թևը դադարեցվել է 2020թ. հունիսի 4-ին արդյունավետության բացակայության պատճառով: Տվյալների մշտադիտարկման անկախ հանձնաժողովը գտել է, որ ՀՔՔ թևում (n=1542) 28-օրյա մահացությունը չի տարբերվել ստանդարտ վարման թևից (n=3132) (25.7% ընդդեմ 23.5%, HR 1.11, 95%CI 0.98-1.26, p=0.10) (RECOVERY հայտարարություն, 5 հունիսի, 2020թ.):
  7. ԱՀԿ-ի SOLIDARITY փորձարկումը նույնպես դադարեցրել է ՀՔՔ թևը, քանի որ «ՀՔՔ-ն չի հանգեցնում COVID-19 հիվանդների մահացության կրճատման» (ԱՀԿ հայտարարություն, 17 հունիսի, 2020թ.):
  8. ԱՄՆ Ազգային առողջապահության ինստիտուտի (ԱԱԻ) ORCHID կլինիկական փորձարկումը նույնպես դադարեցրել է հիվանդների ներգրավումն այն բանից հետո, երբ Տվյալների և անվտանգության մշտադիտարկման խորհուրդը պարզել, որ թեև ՀՔՔ-ն չի պատճառում հավելյալ վնասներ, սակայն չափազանց անհավանական է, որ այն որևէ օգուտ է տալիս COVID-19 հոսպիտալացված հիվանդներին (ԱԱԻ մամլո հաղորդագրություն, 20 հունիսի, 2020թ.):

 

Դոզավորում

  1. ՀՔՔ. 400մգ ն/ը, 12 ժամը մեկ առաջին օրը, այնուհետև 200մգ 12 ժամը մեկ (ներծծման խնդիրների դեպքում 8 ժամը մեկ)՝ ընդամենը 5 օր:
    1. Կալիֆորնիայի Սան Ֆրանցիսկո համալսարանի հետազոտողների խմբի կողմից հրապարակված տրանսլյացիոն ֆարմակոկինետիկ-ֆարմակոդինամիկ մոդելը ցույց է տվել, որ ՀՔՔ-ի ավելի քան 400մգ, 5 կամ ավելի օր չափաբաժիններն ավելի արագ են իջեցնում վիրուսային բեռնվածությունը, կրճատում հայտնաբերելի SARS-CoV-2 վարակով հիվանդների տոկոսը և կարճացնում բուժման տևողությունը, քան ≤400մգ/օր չափաբաժինները: Սակայն, կանխատեսվել է, որ ավելի քան ՀՔՔ-ի 600մգ, օրական 2 անգամ չափաբաժինները հավաստիորեն երկարացնում են QTc միջակայքը (Garcia-Cremades et al, Clin Pharmacol Ther, 2020):
    2. Ֆրանսիական հետազոտողների խմբի կողմից առաջարկվող առանձին ֆարմակոկինետիկ-ֆարմակոդինամիկ մոդելի հիման վրա պարզվել է, որ ՀՔՔ 800մգ առաջին օրը, այնուհետև 200մգ 12 ժամը մեկ, 7 օր չափաբաժինն ամենաօպտիմալն է ԻԹԲ հիվանդների մոտ արդյունավետության և թունավորության հաշվեկշիռը պահպանելու առումով:
    3. FDA-ի կլինիկական դեղաբանները հայտնաբերել են, որ արտակարգ կիրառման թույլտվության շրջանակներում առաջարկվող դոզավորման ռեժիմը (800մգ առաջին օրը, այնուհետև 400մգ/օր 4-7 օր) ապահովում է ՀՔՔ-ի շատ ավելի ցածր թոքային կոնցենտրացիաներ, քան in vitro EC50/EC90 ցուցանիշները՝ SARS-CoV-2-ի դեմ հակավիրուսային էֆեկտը դարձնելով անհավանական և հանգեցնելով այդ թույլտվության չեղարկման (FDA-ի արտակարգ կիրառման թույլտվության չեղարկման նամակ, 15 հունիսի, 2020թ.):
  2. Քլորոքին ֆոսֆատ.
    1. Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցում քլորոքին ֆոսֆատ չկա:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. ՀՔՔ-ն հակացուցված է էպիլեպսիայի և պորֆիրիայի ժամանակ: Հայտնի կողմնակի երևույթներից են.
    1. Աղեստամոքսային ախտանիշներ (սրտխառնոց, կծկումներ, փորլուծություն):
    2. Ոսկրածուծի ընկճում:
    3. Կարդիոմիոպաթիա և ռետինոպաթիա.
      1. Մի շարք դեպքերի սերիաներ և հաղորդումներ գտել են, որ սա կարող է լինել երկարատև (տարիներ) և դեղաչափ-կախյալ երևույթ: Հաշվի առնելով COVID-19-ի ժամանակ ՀՔՔ-ի կիրառման կարճատևությունը՝ այսպիսի բարդություն չի ակնկալվում (Nord et al, Semin Arthritis Rheum, 2004Yusuf et al, Eye, 2017):
    4. QT-հատվածի երկարացում և ըստ այդմ շողացում, թրթռում, հատկապես ազիթրոմիցինի կամ QTc-երկարացնող այլ միջոցների հետ համատեղ կիրառման դեպքում:
  2. Սրտային առիթմիաների ռիսկերի պատճառով FDA-ը զգուշացրել է, որ COVID-19 ամբուլատոր բուժման ժամանակ ՀՔՔ չի կարելի տալ (FDA – դեղամիջոցի անվտանգության հաղորդագրություն, ապրիլ 2020թ.):
  3. Հաշվի առնելով վերոգրյալը, ՀՔՔ-ով բուժվող հիվանդների մշտադիտարկումը պետք է ներառի.
    1. ԷՍԳ՝ նախքան բուժումը, առաջին չափաբաժնից 3.5 ժամ անց և այնուհետ ամեն օր:
    2. QT-երկարացնող այլ միջոցների ընդունման դադարեցում:
    3. Բուժման ընթացքում շարունակական տելեմետրիայի պահպանում:
    4. Չսկսել, եթե QTc >500 մվ (կամ 550 մվ կարդիոստիմլյատորի առկայության կամ Հիսի խրձի պաշարման դեպքում):
    5. Դադարեցնել, եթե առկա են վաղաժամ փորոքային կծկումներ կամ անկայուն պոլիմորֆ փորոքային հաճախասրտություն:
  4. Սրտաբանության ամերիկյան քոլեջը հրապարակել է դեղակախյալ QTc երկարացման ռիսկի սանդղակ, որը կարող է օգնել հայտնաբերել այն հիվանդներին, որոնց մոտ այս դեղորայքը կարող է վտանգավոր լինել (ACC and HCQ Risk Assessment):

Ազիտրոմիցին

Խորհուրդներ

  1. Ազիթրոմիցինը COVID-19-ի բուժման համար կիրառելու բավարար ապացույցներ չկան, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ կասկածվում է արտահիվանդանոցային թոքաբորբ և անհրաժեշտ է ատիպիկ հակաբակտերիալ սպեկտր:

 

Դեղաբանություն

  1. Ազիթրոմիցինը մակրոլիդային հակաբիոտիկ է, որն արգելակում է ՌՆԹ-կախյալ սպիտակուցային սինթեզը, կապվելով բակտերիաների ռիբոսոմային 50S ենթամիավորին և հանգեցնելով տրանսպետիդացման պաշարման:
  2. SARS-CoV-2 վիրուսի վրա ազիթրոմիցինի ուղղակի ազդեցության ապացույցներ չկան:
  3. Տեսականորեն օգտակար կարող է լինել ազիթրոմիցինի հակաբորբոքային ազդեցությունը, որը դիտվում է այլ վարակիչ հիվանդությունների ժամանակ (Amsden GW, J Antimicrob Chemother, 2005):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Մի ֆրանսիական հետազոտություն արժանացել է միջազգային ուշադրության այն պատճառով, որ COVID-19-ի բուժման համար կիրառել է ՀՔՔ-ազիթրոմիցին համակցությունը և յուրաքանչյուր հաջորդ հրապարակման ժամանակ բարձրացրել հիվանդների քանակը (6, 8, և բոլորովին վերջերս 1061 հիվանդ), սակայն առանց հսկիչ խմբի (Gautret et al, Int J Antimicrob Agents, 2020Gautret et al, Travel Med Infect Dis, 2020Million et al, Travel Med Infect Dis, 2020):
  2. Մեկ այլ ֆրանսիական հետազոտություն ցույց է տվել, որ ազիթրոմիցինի ավելացումը ՀՔՔ-ին որևէ օգուտ չի տալիս՝ ուղղակիորեն հակասելով Gautret և համահեղ. (2020) աշխատանքին (Molina et al, Med Mal Infect, 2020).
    1. Այս հետազոտությունների հիման վրա որևէ եզրակացություն չի կարելի կատարել, և քանի դեռ ավելի հիմնարար հետազոտություններ չեն արվել, համարվում է, որ QTc-ի երկարացման և շողացման/թրթռման ռիսկերը գերազանցում են համակցված բուժման ենթադրյալ օգուտը:

 

Դոզավորում

  1. Արտահիվանդանոցային թոքաբորբի ժամանակ ազիթրոմիցինի սովորական դոզավորումը հետևյալն է՝ 500մգ/օր, 5 օր ստացիանոր կամ 500մգ միանվագ, իսկ հետո 250մգ՝ ընդամենը 5 օր:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Եթե ազիթրոմիցինը կիրառվում է ՀՔՔ-ի հետ համատեղ, ապա պետք է հսկել QTc-ն, ինչպես նկարագրված է ՀՔՔ-ի վերոբերյալ բաժնում:
    1. Մի շարք հետազոտություններ մտավախություն են հայտնել ՀՔՔ-ի և ազիթրոմիցինի համակցված թերապիայի վնասակար ազդեցության առումով (Mercuro et al, JAMA Cardiol, 2020Bessière et al, JAMA Cardiol, 2020Chorin et al, unpublished report, 2020):

 

Իվերմեկտին

Խորհուրդներ

  1. Իվերմեկտինը խորհուրդ չի տրվում կիրառել COVID-19-ի բուժման համար:
  2. FDA-ը նախազգուշացում է տարածել կենդանիների համար նախատեսված իվերմեկտինը COVID-19-ի բուժման համար կիրառելու դեմ:

 

Դեղաբանություն

  1. Իվերմեկտինը հակամակաբուծային դեղամիջոց է, որն ի սկզբանե արտոնվել է FDA-ի կողմից 1996-ին օնխոցերկոզի և աղիքային ստրոնգիլոիդոզի բուժման համար:
  2. Իվերմեկտինի հակավիրուսային ազդեցությունը լիովին պարզաբանված չէ, բայց ենթադրվում է, որ այն կարող է արգելակել իմպորտին ɑ/β1 ընկալիչը, որը վիրուսային սպիտակուցները տեղափոխում է տիրոջ բջջակորիզի մեջ (Caly et al, Antiviral Res, 2020):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Նախկինում ցույց է տրվել, որ իվերմեկտինը ցուցաբերում է in vitro հակավիրուսային ազդեցություն մի շարք ՌՆԹ- և ԴՆԹ- վիրուսների հանդեպ (օրինակ՝ դենգե, արևմտյան Նեղոսի, վենեսուելյան ձիու էնցեֆալիտի, գրիպի վիրուսներ, BK-պոլիոմավիրուս և այլն) (Heidary and Gharebaghi, J Antibiot, 2020):
  2. Չհրապարակված ռետրոսպեկտիվ կոհորտային հետազոտությունն ուսումնասիրել է իվերմեկտինի կիրառումը COVID-19-ով 280 հիվանդների մոտ Ֆլորիդայի 4 հիվանդանոցներում: Մահացությունն ավելի ցածր է եղել իվերմեկտին ստացած հիվանդների (n=173, 38.8%), քան ստանդարտ բուժում ստացողների (n=107, 80.7%) շրջանում: Ճշգրտումից հետո մահացության միջխմբային տարբերությունը մնացել է վիճակագրորեն հավաստի (aOR 0.27, 95% CI 0.09-0.85, p=0.03): Այդուհանդերձ, այս արդյունքների հաստատման համար անհրաժեշտ են ՌՎՓ-ներ (Rajter et al, չհրապարակված զեկույց, 2020):

 

Դոզավորում

  1. Բուժական կոնցենտրացիաներ ստանալու համար անհրաժեշտ դեղաչափ ստանալը հավանաբար իրագործելի չէ (տե՛ս «Ապացուցողական հենք» վերևում): Մակաբուծային հիվանդություների դեպքում իվերմեկտինի դեղաչափերը տատանվում են 150-400մկգ/կգ սահմաններում: Վերոնշյալ չհրապարակված զեկույցում կիրառվել է 200մկգ/կգ միանվագ դեղաչափը:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Սրտխառնոց և փսխում, ցան, կենտրոնական նյարդայն համակարգի երևույթներ (գլխապտույտ, քնկոտույթուն, ատաքսիա), քոր, էոզինոֆիլիա, հաճախասրտություն: Թույլատրվածից բարձր չափաբաժինների դեպքում թունավորության դեպքերը դեռևս լիովին հստակեցված չեն (Navarro et al, J Antimicrob Chemother, 2020):

Նիտազոքսանիդ

Խորհուրդներ

  1. Նիտազոքսանիդը խորհուրդ չի տրվում կիրառել COVID-19-ի բուժման համար, քանի որ կլինիկական տվյալները բավարար չեն և օպտիմալ դոզավորումը դեռևս հայտնի չէ:

 

Դեղաբանություն

  1. Նիտազոքսանիդը հակապրոտոզոային դեղամիջոց է, որը FDA-ի կողմից ի սկզբանե արտոնվել է 2004-ին չափահասների մոտ Giardia lamblia-ով կամ Cryptosporidium parvum-ով հարուցված փորլուծության բուժման համար:
  2. In vivo պայմաններում այն մետաբոլիզվում է իր ակտիվ մետաբոլիտ տիզոքսանիդի:
  3. Տիզոքսանիդի հակավիրուսային ազդեցությունը պայմանավորված է ավելի շատ տիրոջ օրգանիզմի կողմից վիրուսային ռեպլիկացիան կարգավորող ուղիներով, քան մասնավոր վիրուսամետ մեխանիզմով (Rossignol JF, J Infect Public Health, 2016):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Նիտազոքսանիդի մետաբոլիտ տիզոքսանիդն օժտված է in vitro ազդեցությամբ մի շարք վիրուսների դեմ, ինչպիսիք են գրիպը (Rossignol et al, J Biol Chem, 2009), հեպատիտ B-ն (Korba et al, Antiviral Res, 2008), հեպատիտ C-ն (Keeffe et al, World J Gastroenterol, 2009), և ճապոնական էնցեֆալիտը (Shi et al, Virol J, 2014):
  2. 2b/3-րդ փուլի ՌՎՓ-ի շրջանակներում, չբարդացած գրիպով հիվանդների մոտ նիտազոքսանիդի 600մգ օրական 2 անգամ 5 օր շարունակ ընդունումը կրճատել է ախտանիշների տևողությունը մոտավորապես 21 ժամով (Haffizulla et al, Lancet Infect Dis, 2014):
    1. Գրիպի բուժումն ուսումնասիրող 3-րդ փուլի այլ փորձարկումներ ևս ավարտվել են (NCT01610245NCT02612922NCT03336619), սակայն դրանց արդյունքները դեռևս հասանելի չեն:
  3. Մեկ այլ ՌՎՓ գրիպանման հիվանդության բուժման համար նիտազոքսանիդը համեմատել է պլացեբոյի հետ և որևէ տարբերություն ստացիոնար բուժման տևողության առումով չի հայտնաբերել (Gamiño-Arroyo et al, Clin Infect Dis, 2019):
  4. Ցույց է տրվել, որ նիտազոքսանիդն in vitro պայմաններում ազդում է MERS-CoV վիրուսի դեմ (Rossignol JF, J Infect Public Health, 2016):
  5. Վերջերս ցույց է տրվել, որ նիտազոքսանիդն in vitro պայմաններում ազդում է SARS-CoV-2 վիրուսի դեմ (Wang et al, Cell Res, 2020):

 

Դոզավորում

  1. Հարկ եղած դեպքում նիտազոքսանիդ կիրառելիս դոզավորման ամենահավանական ռեժիմը կլինի 600մգ, օրը 2 անգամ, դանդաղ ձերբազատման հաբերի տեսքով, որը կիրառվել է նաև գրիպի դեպքում առանց էական անվտանգության խնդիրների:

 

Մշտադիտարկում և թունավորություն

  1. Նիտազոքսանիդի հիմնական կողմնակի երևույթներից են.
    1. որովայնի ցավը (6.6%),
    2. փորլուծությունը (4.2%),
    3. գլխացավը (3.1%),
    4. սրտխառնոցը (3%):

 

 

Ցինկ

Խորհուրդներ

  1. Խորհուրդ չի տրվում ցինկը կիրառել COVID-19-ի բուժման կամ կանխարգելման համար, բացառությամբ այն դեպքերի, եթե դա կազմում է կլինիկական փորձարկման մաս:

 

Դեղաբանություն

  1. Ցինկը կարևոր է տիրոջ իմուն համակարգի բազմաթիվ մակարդակներում, ինչպիսին են բջջային և հարմարվողական իմունիտետը, ցիտոկինային ազդանշանային համակարգը և օքսիդատիվ սթրեսը (գրականության ակնարկը տե՛ս՝ Rink and Haase, Trends Immunol, 2007 և Read et al, Adv Nutr, 2020)):
  2. Ցինկը նաև օժտված է ուղղակի in vitro հակավիրուսային հատկություններով մի շարք վիրուսների դեմ, թեև փորձարկվող կոնցենտրացիաները հաճախ ֆիզիոլոգիականից վեր են (Read et al, Adv Nutr, 2020):
  3. Առաջարկվել են SARS-CoV-2-ի դեմ ցինկի պաշտպանիչ ազդեցության մի քանի մեխանիզմներ: Դրանք տեսական են և դեռ պաշտոնապես չեն ստուգվել (Skalny et al, Int J Mol Med, 2020, McPherson et al, Am J Ophthalmol, 2020).
    1. In vitro պայմաններում ներբջջային ցինկի կոնցենտրացիայի ավելացումը ցինկ-իոնոֆորների միջոցով արգելակում է SARS-CoV (SARS-ի հարուցիչը) վիրուսի ռեպլիկացիան՝ ուղղակիորեն արգելակելով ՌՆԹ-կախյալ ՌՆԹ-պոլիմերազ ֆերմենտը (te Velthius et al, PLoS Pathogens, 2010):
      1. Հարկ է նշել, որ քլորոքինը և իվերմեկտինը նույնպես ցինկ-իոնոֆորներ են:
    2. SARS-CoV-2 վիրուսի համար ԱՓՖ2 ընկալիչը ցինկ-մետալոպրոտեազ է, հետևաբար ցինկը կարող է արգելակել վիրուսի ներխուժումը:
    3. Ցինկի օժանդակ կիրառումը կարող է ավելացնել հակավիրուսային ցիտոկին ինտերֆերոն ալֆայի արտազատումը:

 

Ապացուցողական հենք

  1. Որևէ հրապարակված կլինիկական փորձարկում չի ուսումնասիրել ցինկ օժանդակ օգտագործման կիրառումը կորոնավիրուսային վարակի ժամանակ:
  2. Մի քանի հետազոտություններ ցույց են տվել ախտանիշների արտահայտվածության նվազում և տևողության կրճատում «մրսածության» ժամանակ՝ հիվանդությունների համախումբ, որը ներառում է ընդհանուր կորոնավիրուսները (Read et al, Adv Nutr, 2020):
  3. Մեկ չհրապարակված հետահայց դիտողական հետազոտություն հայտնաբերել է ՀՔՔ և ազիթրոմիցին +/- ցինկ ստացող ստացիոնար հիվանդների մոտ մահացության նվազում և դուրս գրվելու շանսերի մեծացում ցինկի ընդունման ֆոնին (Carlucci et al, չհրապարակված զեկույց, 2020):
  4. Ներկայումս մի շարք կլինիկական փորձարկումներ պաշտոնապես ուսումնասիրում են ցինկի օժանդակ կիրառման դերը COVID-19-ի կանխարգելման կամ բուժման գործում:

 

 

Վիտամին Ց

  1. Թեև այս գաղափարը բավականին տարածված է սոցիալական ցանցերում և ԶԼՄ-ներում, սակայն COVID-19 հիվանդների մոտ վիտամին C-ի ցածր կամ բարձր չափաբաժնի կիրառումը սատարող տվյալներ ներկայումս գոյություն չունեն: Այժմ Չինաստանում իրականացվում է կլինիկական փորձարկում, որում ներգրավված COVID-19 հիվանդներին տալիս են վիտամին C-ի բարձր չափաբաժիններ: Այն նախատեսվում է ավարտել 2020 թվականի աշնանը (NCT04264533):
    1. Վիտամին C-ի կիրառումը որպես սեպսիսի բուժում այս գործելակարգի շրջանակներից դուրս է: Սեպսիսով ՍՇԴՀ ունեցող հիվանդների մոտ վիտամին C-ի 96-ժամյա ինֆուզիան չի հանգեցրել օրգանային դիսֆունկցիայի, անոթային վնասման հավաստի բարելավման կամ բորբոքային ցուցանիշների փոփոխությունների, թեև ցույց է տրվել 28-օրյա մահացության անկում (տարբերությունը -0,17, p=0.03) (Fowler et al, JAMA, 2019): Սակայն այդ հետազոտությունը չի ուսումնասիրել ՍՇԴՀ-ով COVID-19 հիվանդներին:

 

Ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ (ՈՍՀԲԴ)

Խորհուրդներ

  1. Մտահոգություն է հայտնվել, որ ՈՍՀԲԴ-ները կարող են սրել COVID-19 հիվանդությունը: Մինչ օրս դա կլինիկականորեն չի ապացուցվել, այնպես որ ներկայումս հնարավոր չէ տալ խորհուրդներ դրանց օգտագործման դեմ կամ համար:

 

Դեղաբանություն

  1. SARS-CoV-2 վիրուսը կապվում է բջիջներին ԱՓՖ2 ընկալիչների միջոցով: Կենդանական մոդելներում իբուպրոֆենը բարձրացնում է ԱՓՖ2-ի խտությունը բջիջների մակերեսին, ինչը կարող է նպաստել հիվանդության խորացմանը (տե՛ս սույն գլխի «Անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտի արգելակիչներ (ԱՓՖա) և անգիոտենզին II ընկալիչների պաշարիչներ (ԱԸՊ)» բաժինը):

 

Ապացուցողական հենք

  1. Ֆրանսիայից ստացված հաղորդագրությունները վկայում են COVID-19 վարակի դեպքում իբուպրոֆենից մահացության հնարավոր աճի մասին, սակայն այդ դրանք չեն հաստատվել (Fang et al, Lancet Respir Med, 2020Day M, BMJ, 2020). 2020թ. մարտի 20-ին ԱՀԿ-ն պարզաբանել է, որ խորհուրդ չի տալիս խուսափել ՈՍՀԲԴ-ներից, ինչպես նախապես հայտարարվել էր մարտի 18-ին (ԱՀԿ, COVID-19 միջանկյալ ուղեցույց, մարտ 2020):

 

 

Անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտի արգելակիչներ (ԱՓՖա) և անգիոտենզին II ընկալիչների պաշարիչներ (ԱԸՊ)

Խորհուրդներ

  1. Ամբուլատոր հիվանդների համար խորհուրդ է տրվում չդադարեցնել ԱՓՖա/ԱԸՊ-ի ամբուլատոր ընդունումը:
  2. Ստացիոնար հիվանդների համար խորհուրդ է տրվում պլանային կերպով չդադարեցնել ԱՓՖա/ԱԸՊ-ի ամբուլատոր ընդունումը, եթե դրա համար հատուկ պատճառ/ցուցում չկա (օրինակ, սուր երիկամային ախտահարում, թերճնշում, շոկ և այլն):

 

Ախտաֆիզիոլոգիա և ապացուցողական հենք

  1. COVID-19-ի հարուցիչ SARS-CoV-2 վիրուսը ներխուժում է բջիջ այն նույն ընկալչի միջոցով, ինչով որ SARS-CoV վիրուսը, այն է՝ II տիպի անգիոտենզին-փոխակերպող ֆերմենտի (ԱՓՖ2) ընկալչի միջոցով (Paules et al, JAMA, 2020): Ենթադրվում է, որ SARS-CoV-2-ն օժտված է ԱՓՖ2-ի հանդեպ ավելի բարձր խնամակցությամբ, քան SARS-CoV-ը:
  2. ԱՓՖ2 էքսպրեսված է սրտում, թոքերում, անոթներում և երիկամներում: Կենդանական մոդելներում ԱՓՖ-արգելակիչները (ԱՓՖա) և անգիոտենզինային ընկալիչների պաշարիչները (ԱԸՊ) բարձրացնում են ԱՓՖ2-ի էքսպրեսիան (Zheng et al, Nat Rev Cardiol, 2020): Այդուհանդերջ սա դեռևս չի հաստավել կլինիկական հետազոտություններով: Սա հանգեցրել մի վարկածի, ըստ որի ԱՓՖա-ներն ու ԱԸՊ-ները պետք որ սրեն սրտամկանաբորբը կամ խորացնեն սուր կորոնար համախտանիշը (ՍԿՀ): Նաև վարկած է առաջ քաշվել, որ ԱՓՖ2-ի վերկարգավորումը բուժիչ է COVID-19-ի դեպքում և որ ԱԸՊ-ները պետք է որ պաշտպանիչ դեր խաղան վարակի ընթացքում (Gurwitz D, Drug Dev Res, 2020):
  3. Ներկայումս գոյություն ունեցող փաստերը հաստատում են այս դեղորայքի շարունակական ընդունումը, քանի դեռ դադարեցումը ցուցված չէ, քանի որ դրանց կտրուկ դադարեցումը, մասնավորապես սրտային անբավարարության կամ սրտամկանի ինֆարկտի դեպքում կարող է հանգեցնել կլինիկական վիճակի ապակայունացման և անցանկալի հետևանքների (Vaduganathan et al, N Engl J Med, 2020): Սրտաբանության ամերիկյան քոլեջի, Սրտաբանների ամերիկյան ասոցիացայի և Սրտային անբավարարության ուսումնասիրման ամերիկյան միության համատեղ հայտարարությունը խորհուրդ չի տալիս դադարեցնել ԱՓՖա-ների և ԱԸՊ-ների ընդունումը COVID-19 հիվանդների մոտ (Bozkurt et al, HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19, 2020):

 

Արյան արգասիքներ

Նկատառումներ

  1. Ընդհանրապես, պետք է բուժել արյունահոսությունը, ոչ թե թվերը/ցուցանիշները:
  2. Խորհուրդ է տրվում վարել սահմանափակ փոխներարկման ռազմավարություն (հեմատոկրիտը >21, հեմոգլոբինը >7):
  3. Հեմոդինամիկ կայուն վիճակի դեպքում միանվագ փոխներարկել 1 միավոր արյուն և վերագնահատել հետագա անհրաժեշտությունը:
    1. «Ժլատությունը» խրախուսելի է՝ հաշվի առնելով արյան արգասիքների փոխներարկման հետ կապված ռիսկերը, դրանց սահմանափակ քանակները և ծավալային բեռնվածության խնդիրը, ինչը հատկապես կարևոր է COVID հիվանդների համար:
  4. Թարմ սառեցված պլազմա կամ 4-գործոնանի պրոթրոմբինային համալիր խտանյութ (ավելի փոքր ծավալ) պետք է ներարկել ակտիվ արյունահոսության դեպքում՝ մակարդելիության հայտնի կամ ենթադրյալ անոմալիաների պայմաններում:
  5. Վարֆարինի հանման համար կիրառել 4-գործոնանի պրոթրոմբինային համալիր խտանյութ՝ հաշվի առնելով դրա ավելի երկարատև էֆեկտն ու ավելի փոքր ծավալը:
  6. Զանգվածային փոխներարկում, որպես խիստ սահմանափակ ռեսուրս, պետք է կատարել միայն ԻԹԲ-ի մասնակցությամբ:
  7. Տրանեքսամաթթու. միայն անընդհատ արյունազատման/արյունահոսության դեպքում դիսեմինացված ներանոթային մակարդման կամ հիպերֆիբրինոլիզի ֆոնին:
  8. Միջամտություններ. Եթե հիվանդն ունի արյունահոսության բարձր ռիսկ, միջամտությունը պետք է կատարի ամենափորձառու մասնագետը, վնասվածքը նվազագույնի հասցնելու համար:
    1. Կոագուլապաթիկ հիվանդների մոտ կենտրոնական երակային կաթետեր տեղադրելիս խորհուրդ է տրվում խուսափել ենթանրակային կաթետերներից:

 

Փոխներարկման շեմային արժեքներ

Հիվանդ

Խորանիստ երակների թրոմբոզի կանխարգելում

Փոխներարկման շեմային արժեքներ

Փոխներարկել 1 միավոր միանվագ

ԷԶ

ԹԶ

ԿՊ

ԹՍՊ

Առանց արյունահոսություն

Թրոմբոցիտներ >30.000

Ցածր-մոլեկուլային հեպարին օրը 1 անգամ կամ ոչ ֆրակցիոն հեպարին ե/մ, օրը 3 անգամ

ՀԳԲ < 7 

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

-

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 10

Առանց արյունահոսություն, բայց անհրաժեշտ է հակամակարդիչ բուժում

Հեպարին կաթիլային

ՄՊԺ-ի թիրախային արժեքը կախված է ցուցումից

ՀԳԲ < 7

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

Թրոմբոցիտներ <30.000

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 10

Առանց արյունահոսություն,

Թրոմբոցիտներ <30.000

ՀԿՊ

Դադարեցնել դեղորայքային կանխարգելումը

ՀԳԲ < 7

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

Թրոմբոցիտներ <10.000

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 10

Փոքր միջամտություններ

(զարկերակային կաթետեր, կենտրոնական երակային կաթետեր)

Շարունակել դեղորայքային կանխարգելումը հիվանդների մեծ մասի մոտ

 

Դեղորայք չօգտագործելու դեպքում ՀԿՊ

ՀԳԲ < 7

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

Թրոմբոցիտներ <10.000

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 3

Թեթև արյունահոսություն կամ սարսուռ (բարձրացնում է ներուղեղային արյունազեղման վտանգը թրոմբոցիտոպենիայի դեպքում)

ՀԳԲ < 7

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

Թրոմբոցիտներ <20.000

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 3

Ներուղեղային արյունազեղում

+ ՀԿՊ

Դադարեցնել դեղորայքային կանխարգելումը, եթե հնարավոր է

ՀԳԲ < 7

 

Եթե կա ՍԿՀ, ապա ՀԳԲ > 10

Թրոմբոցիտներ <75.000

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 1.7

Ծանր արյունահոսություն,* Վնասվածք կամ մեծածավալ միջամտություն

(այդ թվում՝ գոտկային պունկցիա)

Փոխներարկել ակտիվ արյունահոսության դեպքում

Թրոմբոցիտներ <50.000 կամ ավելի բարձր

Ֆիբրինոգեն < 100

ՄՆԳ > 2

(ՄՆԳ > 1.4 գոտկային պունկցիայի դեպքում)

* Ներգանգային արյունազեղումն ու զանգվածային արյունահոսությունը այստեղ ներառված չեն:

Հապավումներ. ԷԶ՝ էրիթրոցիտար զանգված, ԹԶ՝ թրոմբոցիտար զանգված, ԹՍՊ՝ թարմ սառեցված պլազմա, ԿՊ՝ կրիոպրեցիպիտատ, ՀԿՊ՝ հաջորդական կոմպրեսիայի պարագաներ («պնևմոկոշիկներ»), ՄԹԺ՝ մասնակի պրոթրոմբինային ժամանակ, ՄՆԳ՝ միջազգային նորմալացված գործակից, ՍԿՀ՝ սուր կորոնար համախտանիշ