Ախտորոշում
Թարմացում՝ 22 մայիսի, 2020թ․
SARS-CoV-2 թեստավորում
Ակնարկ
- COVID-19 ախտորոշման համար կան բազմաթիվ հնարավոր տարբերակներ։ Դրանցից են.
- Հակադարձ տրանսկրիպտազային-պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան (ՀՏ-ՊՇՌ), որը ներկայումս վարման ստանդարտ է ակտիվ COVID-19 ախտորոշման համար:
- Շճաբանական հետազոտությունները հասանելի են դառնում և կարող են կիրառական լինել որոշ կլինիկական իրավիճակների համար, որոնք կքննարկվեն ստորև:
- Վիրուսային ցանքսն աննպատակահարմար է կենսաբանական անվտանգության 3-րդ մակարդակի լաբորատորիայի անհրաժեշտության պատճառով:
- Ճառագայթաբանական հետազոտությունները, մասնավորապես կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ), կարող են լինել ավելի զգայուն, թեև պակաս յուրահատուկ COVID-19-ի ախտորոշման համար:
- Ախտորոշման վավերության գնահատումը դժվար է, քանի որ ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ» գոյություն չունի:
- Կարևոր է նշել, որ բարձր կլինիկական կասկածի դեպքում ներկայումս առկա ոչ մի կլինիկական թեստ չի կարող պատշաճ կերպով ժխտել COVID-19 ախտորոշումը:
ՀՏ-ՊՇՌ
- Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտությունը ներկայիս վարման ստանդարտն է SARS-CoV-2 վարակի համար:
- Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտության զգայունությունը լավագույնը չէ.
- Մի չինական հետազոտության ընթացքում կասկածվող COVID-19-ով 1,014 հիվանդներից միայն 59%-ի շրջանում է ստացվել քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ դրական պատասխան, մինչդեռ 88%-ի շրջանում առկա են եղել կրծքավանդակի ՀՇ փոփոխություններ (Ai et al, Radiology, 2020):
- Շենժենում հաստատված դեպքերի շարքում քթի և կոկորդի քսուքները հիվանդության վաղ շրջանում զգայուն են եղել 60-70%-ով: Այս տոկոսը նվազում է, հատկապես մեղմ դեպքերում՝ ախտանիշների երկրորդ շաբաթվանից սկսած (Yang et al, preprint):
- Բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ վիրուսի սփռում/արտազատումը, և, դրանով իսկ, ՀՏ-ՊՇՌ-ի զգայունությունը քթըմպանային քսուքով ժամանակի ընթացքում նվազում է (Yang et al, preprint; Zou et al, N Eng J Med, 2020; To et al, Lancet Infect Dis, 2020):
- Կլինիկական մեծ կասկածի դեպքում արտաբերված խորխը, շնչափողի ասպիրատը կամ (հազվադեպ) բրոնխալվեոլային լվացահեղուկը կարող է ուղարկվել ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտության.
- Ավելի խորը շնչուղիների նմուշները, ներառյալ խորխը և բրոնխալվեոլային լվացահեղուկը, ավելի մեծ զգայունություն ունեն՝ 70-90% (Yang et al, preprint; Wang et al, JAMA, 2020):
- Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ բացասական թեստի և շարունակվող կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է վարակաբանի խորհրդատվություն:
- Վերջին զեկույցները ենթադրում են, որ թքի նմուշները, հնարավոր է, ավելի զգայուն լինեն SARS-CoV-ի հայտնաբերման առումով, քան քթըմպանային քսուքը (Wyllie et al, չհրապարակված տվյալներ).
- Թեստավորման այս տարբերակը ներկայումս վավերացվում է և կարող է հասանելի դառնալ մոտ ապագայում:
- Վիրուսի սփռում/արտազատում հայտնաբերվել է նաև մարմնի այլ մասերից (Wang et al, JAMA, 2020).
- Վիրուսային ՌՆԹ-ն արտազատվում է կղանքի հետ, սակայն, հավանաբար, այստեղ չկա կենդանի, վարակիչ վիրուս: Վիրուսային ցանքսի մասին սահմանափակ տվյալները վկայում են այն մասին, որ կղանքում կենդանի վիրուս չկա, կամ կա չնչին քանակով (Wolfel et al, Nature, 2020):
- Հազվադեպ, վիրուսային ՌՆԹն կարող է լինել արյան մեջ, սակայն, սա բնորոշ վիճակ չէ:
- Մեզում վիրուսային ՌՆԹ չի հատնաբերվել:
ՀՏ-ՊՇՌ-ի ուղեցույց
- COVID-19-ի կասկածով սիմպտոմատիկ հիվանդների համար.
- Ստացիոնար հիվանդներից անհրաժեշտ է վերցնել երկու քթըմպանային քսուք 12 ժամվա տարբերությամբ:
- Ամբուլատոր հիվանդների դեպքում բավարար է մեկ քթըմպանային քսուքը:
- COVID-19-ի համար սքրինինգի ենթարկվող անախտանիշ բոլոր հիվանդների դեպքում անհրաժեշտ է միայն մեկ քթըմպանային քսուք:
- Բոլոր սիմպտոմատիկ հիվանդները, ում թեստի պատասխանը դեռ չկա, համարվում են CoV հնարավոր ռիսկի խումբ, ինչը պահպանվում է հաջորդ 14 օրվա ընթացքում:
- Բոլոր դրական թեստով հիվանդները համարվում են CoV անմիջական ռիսկ:
- Բոլոր հաստատված կամ խիստ կասկածելի COVID-19-ով հիվանդներին պետք է կատարել կրկնակի թեստ հիվանդությունից ապաքինում հաստատելու համար.
- Թեստավորումը կարելի է իրականացվել սկզբնական դրական թեստից 10 օր անց:
- COVID-19-ից ապաքինված համարելու համար պահանջվում է երկու բացասական քթըմպանային քսուք, 24 ժամ տարբերությամբ:
- Որպես այլընտրանք, COVID-19-ից ապաքինված կարելի է համարել դրական թեստից 30 օր անց:
- Թեստի տեղին լինելու կամ արդյունքների մեկնաբանման վերաբերյալ հարցերը պետք է քննարկվեն վարակաբանի հետ։
Շճաբանական հետազոտություններ
- Հակամարմնային (հումորալ) պատասխանի մանրամասների համար, տե՛ս «Իմունիտետ» բաժինը :
- Շճաբանական թեստերը կլինիկական պրակտիկայում.
- Ներկայումս գոյություն ունեն կոմերցիոն լաբորատորիաների և արտադրողների կողմից մշակված բազմաթիվ հակամարմնային թեստեր.
- Շուկայում առկա ոչ բոլոր թեստերն են գնահատվել ԱՄՆ Պարենի և դեղորայքի վարչության (FDA) կողմից:
- Ներկայումս ընդամենը 7 թեստի է FDA-ի կողմից արտոնվել արտակարգ իրավիճակի պայմաններում օգտագործման թույլտվություն (Mt Sinai Laboratory, Chemobio Diagnostic Systems, Cellex, Ortho-Clinical Diagnostics, Autobio Diagnostics, DiaSorin, and Abbott Laboratories).
- Այս ցուցակի ամենաթարմ տարբերակը կարելի է գտնել FDA-ի կայքում:
- Հետազոտման մեթոդները.
- Որակական փորձեր. իմունաքրոմատոգրաֆիական անալիզ:
- Քանակական փորձեր. իմունաՖերմենտային անալիզ (ELISA):
- Թեստերի բնութագրերը և արդյունավետությունը բազմազան են և միմյանցից էականորեն տարբեր.
- Վիրուսի անտիգենային տարբեր թիրախներ (օրինակ՝ նուկլեոկապսիդ, փշանման սպիտակուց (Spike protein), ընկալիչ կապող դոմեն):
- «Դրական» և «բացասական» արդյունքները սահմանելու ստանդարտ չափանիշների բացակայություն:
- Հայտնաբերման շեմերը տարբեր են՝ կախված թեստի տեսակից:
- Վավերացումը/վալիդացիան կատարվում է ներքին կարգով՝ արտադրողի կողմից:
- Կեղծ դրական և բացասական արդյունքներ՝ կախված հիվանդության տարածվածությունից.
- Կեղծ դրականներ՝ խաչաձև ռեակտիվություն այլ կորոնավիրուսների հետ:
- Կեղծ բացասականներ՝ ցածր զգայունություն հիվանդության վաղ շրջանում:
- Հակամարմնային թեստերի արդի հավանական դերը (IDSA, 2020).
- Սիմպտոմատիկ և ՀՏ-ՊՇՌ բացասական թեստով հիվանդների բացահայտում.
- IgM-ի ELISA թեստի հավելումը ՀՏ-ՊՇՌ-ին հայտնաբերման հաճախությունը դարձրել է 98.6%, ի տարբերություն միայն ՀՏ-ՊՇՌ-ի, որով հայտնաբերվել են դեպքերի 51.9%-ը (Guo et al, Clin Infect Dis, 2020):
- Ընդհանուր հակամարմինների որոշումը կարող է ավելի զգայուն լինել, քան միայն IgM-ը կամ IgG-ն (Zhao et al, Clin Infect Dis 2020):
- Համայնքում շճաբանական տարածվածության գնահատում:
- Ապաքինված պլազմայի դոնորների նույնականացում:
- Սիմպտոմատիկ և ՀՏ-ՊՇՌ բացասական թեստով հիվանդների բացահայտում.
- Ներկայումս գոյություն ունեն կոմերցիոն լաբորատորիաների և արտադրողների կողմից մշակված բազմաթիվ հակամարմնային թեստեր.
- Շճաբանական թեստերը BWH-ում (Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցում)
- Ցուցումներ.
- Ընդունարանի կամ ստացիոնար հիվանդներ, որոնք ունեցել են COVID-19-ին բնորոշ կլինիկական համախտանիշ առնվազն 7 օր, սակայն, 1 կամ 2 բացասական ՊՇՌ թեստ:
- Թեստավորումն այժմ ցուցված չէ անախտանիշ, կլինիկորեն լավ հիվանդներին, ովքեր ցանկանում են իմանալ, թե արդյոք նախկինում վարակված եղել են կամ ունեն իմուն պաշտպանություն։ Սա պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ թեստերի քանակը սահմանափակ է և տվյալներ չկան առ այն, որ հակամարմինների առկայությունը տրամադրում է պաշտպանություն ապագա վարակից:
- Ամբուլատոր հիվանդների թեստավորումը չի խրախուսվում և ներկայումս հասանելի չէ BWH-ում.
- Հիվանդը, որը հայտնում է այլ բուժհաստատությունում կատարված դրական շճաբանական թեստի մասին և հերթագրվել է անհատական այցի համար, պետք է ուղղորդվի COVID-19-ի ՊՇՌ թեստավորման 10-օրյա ժամկետում:
- Անալիզ
- IgM և IgG հակամարմիններI ELISA թեստ Epitope Diagnostics ընկերության լրակազմերի օգտագործմամբ:
- Արդյունքները հաղորդվում են որպես կիսաքանակական միավորներ.
- IgM հակամարմին.
- Բացասական՝ <0.82 միավոր
- Սահմանային՝ 0.82-0.999 միավոր
- Դրական՝ >0.999 միավոր
- IgG հակամարմին.
- Բացասական՝ <0.82 միավոր
- Սահմանային՝ 0.82-0.999 միավոր
- Դրական՝ > 0.999 միավոր:
- IgM հակամարմին.
- Ցուցումներ.
COVID հիվանդների լաբորատոր հետազոտություններ
Ընդունվելիս Եթե չի կատարվել ընդունարանում, կատարել հաջորդ առավոտյան |
Արյան ընդլայնված ընդհանուր անալիզ (ԱԸԸԱ) Արյան կենսաքիմիական քննություն (ԱԿՔ), մագնեզիում Լյարդի ֆունկցիոնալ թեստեր (ԼՖԹ), տրոպոնին և կրեատինֆոսֆոկինազ (ԿՖԿ), նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդ (NT-proBNP) Լակտատ դեհիդրոգենազ (ԼԴՀ), Ց-ռեակտիվ սպիտակուց (Ց-ՌՍ), Դ-դիմեր, պրոկալցիտոնին Մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակ (PTT/INR), Ֆերիտին Էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ) Շնչառական վիրուսների ընդլայնված պանել՝ միայն եթե կփոխի վարման մարտավարությունը (բարձր ռիսկի հիվանդներ, օրինակ՝ փոխպատվաստված, ուռուցքով և ինտենսիվ թերապիայի հիվանդներ) |
Ամեն օր Բաժանմունքի կայուն հիվանդներին կարելի է կատարել երկու օրը մեկ անգամ |
ԱԸԸԱ ԱԿՔ, մագնեզիում Եթե ինտենսիվ թերապիայի բաժնում է՝ տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP, կենտրոնական երակային թթվածնի սատուրացիա (SCVO2), PTT, պրոթրոմբինային ժամանակ (PT), ֆիբրինոգեն |
Ամեն երկրորդ օրը |
ԼՖԹ, տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP ԼԴՀ, Ց-ՌՍ, Դ-դիմեր, ֆերիտին, PTT, PT, ֆիբրինոգեն Եթե ստանում է պրոպոֆոլ՝ տրիգլիցերիդներ, լիպազ |
Շաբաթը երկու անգամ |
Իլ 2-ի լուծելի ընկալիչ |
Շաբաթը մեկ անգամ Միայն արյան չարորակ ուռուցքով / ցողունային բջիջների փոխպատվաստմամբ հիվանդների շրջանում |
Գլյուկան, գալակտոմաննան +/- հավելյալ հետազոտություններ՝ ցուցված ուռուցքաբանի կողմից |
Եթե առկա է կլինիկական վիճակի վատացում |
ԱԸԸԱ ԱԿՔ, մագնեզիում, ԼՖԹ Տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP ԼԴՀ, Ց-ՌՍ, Դ-դիմեր, պրոկալցիտոնին PTT/INR, ֆիբրինոգեն, ֆերիտին Զարկերակային արյան գազային կազմը ավելի նախընտրելի է, քան երակային արյան գազային կազմը Կրկնակի ԷՍԳ |
Ճառագայթաբանություն
- Տվյալներ. Տե՛ս այս հիանալի աղբյուրը Ռադիոպեդիայում (անգլերեն)
- Առաջնային հատկանիշները բնորոշ են ատիպիկ թոքաբորբին կամ ձևավորվող թոքաբորբին.
- Պարենքիմալ պատկերը փոփոխական է և կախված է հիվանդության փուլից (Wang, RSNA, 2020).
- Օր 0-5. ~65% մաքուր մշուշոտ ապակու պատկեր (ՄԱՊ, GGO, Ground glass opacity), 24% ՄԱՊ ներբլթակային գծերով:
- Օր 6-11. ~40% մաքուր ՄԱՊ, 22% մաքուր ՄԱՊ ներբլթակային գծերով, 28% ՄԱՊ անկանոն գծերով և միջերեսներով:
- Oր 12-17. ավելի շատ պնդացումներ (38% դեպքերում լինում է պնդացման «խառը» ձևը, ՄԱՊ և ցանցավոր մթնեցումներ կառուցվածքային աղավաղումներով):
- Ուշ փուլերում կարող են լինել ֆիբրոտիկ փոփոխություններ:
- Փոքր երկկողմանի էքսուդատներ կարող են դիտվել հիվանդների <10%-ի մոտ, խոշոր էքսուդատներ չեն դիտվում.
- Խոշոր էքսուդատները, խորշագոյացումը, առանձին հանգույցները, լիմֆադենոպաթիան ենթադրում են այլ հիվանդություն (օրինակ՝ վրադիր բակտերիալ վարակ):
- Կրծքավանդակի շարժական ռենտգեն հետազոտություն. Շատ դեպքերում բավարար է: Պետք է խուսափել ամենօրյա սովորական ռենտգենագրությունից (քիչ հավանական է, որ այն կփոխի վարման մարտավարությունը, դրա կարիքը պետք է գնահատել յուրաքանչյուր անհատական դեպքի համար առանձին):
- Կրծքավանդակի ՀՇ. Հիմնականում չի ազդում վարման մարտավարության վրա և կապված է անհարկի հնարավոր ռիսկի հետ (տեղափոխող անձնակազմի վարակման վտանգ, հիվանդի շնչական անբավարարության վտանգ փոխադրման ընթացքում).
- Խորհուրդ է տրվում խուսափել կրծքավանդակի ՀՇ-ից, քանի դեռ այն հստակորեն ցուցված չէ, օրինակ՝ թարախակույտ, էմպիեմա կամ հիպօքսեմիայի այլ պատճառներ, ինչպիսին է թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան:
- Եթե կրծքավանդակի ՀՇ-ի կարիք կա, ընտրել ոչ կոնտրաստային սկանավորումը (կամ կոնտրաստային և ոչ կոնտրաստային փուլեր, եթե հետազոտվում է թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի վերաբերյալ):
- ՀՇ-ների մոտավորապես 50%-ը նորմալ է լինում ախտանիշների մեկնարկից հետո 2 օրերի ընթացքում:
- Խորհուրդ է տրվում խուսափել կրծքավանդակի ՀՇ-ից, քանի դեռ այն հստակորեն ցուցված չէ, օրինակ՝ թարախակույտ, էմպիեմա կամ հիպօքսեմիայի այլ պատճառներ, ինչպիսին է թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան:
- Շարժական ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈՒՁՀ). Կարող է կիրառվել փորձառու մասնագետի կողմից, սակայն մասնագետ-կախյալ է: Փորձառու մասնագետի դեպքում զգայունությունը թերևս ավելի բարձր է, քան կրծքավանդակի շարժական ռենտգենինը (Mayo, Intensive Care Med, 2019)։
- Տվյալներ. օջախային կամ տարածուն B գծեր չընդգրկված տարածքների խնայումով, անկանոն հաստացած թոքամզային գիծ «ցրված ընդհատություններով», ենթաթոքամզային պնդացումներ (համեմատաբար ավասկուլյար՝ Դոպլեր ռեժիմով), թոքաբշտային (ալվեոլյար) պնդացումներ օդային բրոնխոգրամներով.
- Կարող է օգնել տարբերակել թոքերի սրտային ծագման այտուցը սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշից (Mayo, Intensive Care Med, 2019):
- Տվյալներ. օջախային կամ տարածուն B գծեր չընդգրկված տարածքների խնայումով, անկանոն հաստացած թոքամզային գիծ «ցրված ընդհատություններով», ենթաթոքամզային պնդացումներ (համեմատաբար ավասկուլյար՝ Դոպլեր ռեժիմով), թոքաբշտային (ալվեոլյար) պնդացումներ օդային բրոնխոգրամներով.
Ճառագայթաբանների համար
- Առաջիկայում սպասվում են COVID թոքերի հետազոտությունները կարդալու և նկարագրելու ճառագայթաբանական ուղեցույցներ:
Այլ հետազոտություններ
- Սիրտանոթային հետազոտություններ
- Տելեմետրիա.
- Բոլոր կրիտիկական հիվանդների մոտ պետք է կիրառվի տելեմետրիա:
- BWH-ում COVID-19 միջանկյալ ծանրության հիվանդները ևս ապահովված են տելեմետրիայով:
- Սահմանափակ ռեսուրսներով հիվանդանոցների դեպքում տելեմետրիան ամենաանհրաժեշտն է այն հիվանդների համար, ովքեր բավարարում են ամերիկյան սրտաբանական միության չափանիշներին (Sandau et al, Circulation, 2017):
- ԷՍԳ.
- Ամենօրյա ԷՍԳ-ները ողջամիտ են ծանր COVID-19-ով անձանց համար:
- Արտակրծքավանդակային Էխոսրտագրություն (ԷխոՍԳ).
- Պետք չէ կատարել ռուտին ԷխոՍԳ COVID-19 հիվանդների շրջանում:
- Շարժական ԷխոՍԳ-ի ցուցումները.
- Տրոպոնինի, NTproBNP-ի զգալի բարձրացում, կամ կենտրոնական երակային թթվածնային հագեցվածության / միջին երակային թթվածնային հագեցվածության նվազում:
- Շոկ:
- Նոր սրտային անբավարարություն (ոչ նախկինում առկա):
- Նոր տևական առիթմիա:
- ԷՍԳ-ի էական փոփոխություններ:
- Եթե շարժական ԷխոՍԳ-ն հայտնաբերի շեղումներ (օրինակ՝ ձախ փորոքի արտամղման ծավալի նվազում <50%), պետք է կազմակերպել պաշտոնական ԷխոՍԳ և սրտաբանի խորհրդատվություն։ Ամեն դեպքում պետք է հնարավորինս պատվիրել մասնակի ԷխոՍԳ միջոցների խնայողության նպատակով։
- Սիրտանոթային խորացված հետազոտություններ (սթրես փորձեր, ներկերակրափողային ԷխոՍԳ, ՀՇ, ՀՇ-անգիոգրաֆիա, մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, ինվազիվ կորոնար անգիոգրաֆիա)
- Այս հետազոտությունները պետք է կատարվեն միայն այն դեպքերում, երբ դրանք խիստ կարևոր են հիվանդի վարման հարցում։ Անհրաժեշտության հարցը նախօրոք պետք է քննարկել սրտաբանի և ճառագայթաբանի հետ։
- Հատուկ նկատառումներ.
- Սթրես փորձերը, ամենայն հավանականությամբ, ցուցված չեն լինելու ակտիվ COVID ունեցող հիվանդների շրջանում: Անհրաժեշտության դեպքում պետք է դիտարկել դեղաբանական միջուկային սթրես փորձ կամ կորոնար ՀՇ-անգիոգրաֆիա։
- Ներկերակրափողային ԷխոՍԳ.
- Միայն եթե կա բացարձակ անհրաժեշտություն:
- Պետք է դիտարկել այլընտրանքային ոչ ինվազիվ պատկերագրական տարբերակներ (օրինակ՝ սրտի ՀՇ ձախ նախասրտի ականջիկի թրոմբոզի ժխտման համար, սրտի ՀՇ կամ պոզիտրոն էմիսիոն շերտագրություն/ՀՇ էնդոկարդիտային բարդությունների համար)։
- Տելեմետրիա.