Ախտորոշում

SARS-CoV-2 թեստավորում

Ակնարկ

1. COVID-19 ախտորոշման համար կան բազմաթիվ հնարավոր տարբերակներ։ Դրանցից են.
   1. Հակադարձ տրանսկրիպտազային-պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան (ՀՏ-ՊՇՌ), որը ներկայումս վարման ստանդարտ է ակտիվ COVID-19 ախտորոշման համար:
   2. Շճաբանական հետազոտությունները հասանելի են դառնում և կարող են կիրառական լինել որոշ կլինիկական իրավիճակների համար, որոնք կքննարկվեն ստորև:
   3. Վիրուսային ցանքսն աննպատակահարմար է կենսաբանական անվտանգության 3-րդ մակարդակի լաբորատորիայի անհրաժեշտության պատճառով:
   4. Ճառագայթաբանական հետազոտությունները, մասնավորապես կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ), կարող են լինել ավելի զգայուն, թեև պակաս յուրահատուկ COVID-19-ի ախտորոշման համար:
2. Ախտորոշման վավերության գնահատումը դժվար է, քանի որ ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ» գոյություն չունի:
3. Կարևոր է նշել, որ բարձր կլինիկական կասկածի դեպքում ներկայումս առկա ոչ մի կլինիկական թեստ չի կարող պատշաճ կերպով ժխտել COVID-19 ախտորոշումը:

ՀՏ-ՊՇՌ

1. Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտությունը ներկայիս վարման ստանդարտն է SARS-CoV-2 վարակի համար:
2. Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտության զգայունությունը լավագույնը չէ.
   1. Մի չինական հետազոտության ընթացքում կասկածվող COVID-19-ով 1,014 հիվանդներից միայն 59%-ի շրջանում է ստացվել քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ դրական պատասխան, մինչդեռ 88%-ի շրջանում առկա են եղել կրծքավանդակի ՀՇ փոփոխություններ (Ai et al, Radiology, 2020):
   2. Շենժենում հաստատված դեպքերի շարքում քթի և կոկորդի քսուքները հիվանդության վաղ շրջանում զգայուն են եղել 60-70%-ով: Այս տոկոսը նվազում է, հատկապես մեղմ դեպքերում՝ ախտանիշների երկրորդ շաբաթվանից սկսած (Yang et al, preprint):
3. Բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ վիրուսի սփռում/արտազատումը, և, դրանով իսկ, ՀՏ-ՊՇՌ-ի զգայունությունը քթըմպանային քսուքով ժամանակի ընթացքում նվազում է (Yang et al, preprint; Zou et al, N Eng J Med, 2020; To et al, Lancet Infect Dis, 2020):
4. Կլինիկական մեծ կասկածի դեպքում արտաբերված խորխը, շնչափողի ասպիրատը կամ (հազվադեպ) բրոնխալվեոլային լվացահեղուկը կարող է ուղարկվել ՀՏ-ՊՇՌ հետազոտության.
   1. Ավելի խորը շնչուղիների նմուշները, ներառյալ խորխը և բրոնխալվեոլային լվացահեղուկը, ավելի մեծ զգայունություն ունեն՝ 70-90% (Yang et al, preprint; Wang et al, JAMA, 2020):
   2. Քթըմպանային քսուքի ՀՏ-ՊՇՌ բացասական թեստի և շարունակվող կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է վարակաբանի խորհրդատվություն:
5. Վերջին զեկույցները ենթադրում են, որ թքի նմուշները, հնարավոր է, ավելի զգայուն լինեն SARS-CoV-ի հայտնաբերման առումով, քան քթըմպանային քսուքը (Wyllie et al, չհրապարակված տվյալներ).
   1. Թեստավորման այս տարբերակը ներկայումս վավերացվում է և կարող է հասանելի դառնալ մոտ ապագայում:
6. Վիրուսի սփռում/արտազատում հայտնաբերվել է նաև մարմնի այլ մասերից (Wang et al, JAMA, 2020).
   1. Վիրուսային ՌՆԹ-ն արտազատվում է կղանքի հետ, սակայն, հավանաբար, այստեղ չկա կենդանի, վարակիչ վիրուս: Վիրուսային ցանքսի մասին սահմանափակ տվյալները վկայում են այն մասին, որ կղանքում կենդանի վիրուս չկա, կամ կա չնչին քանակով (Wolfel et al, Nature, 2020):
   2. Հազվադեպ, վիրուսային ՌՆԹն կարող է լինել արյան մեջ, սակայն, սա բնորոշ վիճակ չէ:
   3. Մեզում վիրուսային ՌՆԹ չի հատնաբերվել:

 

ՀՏ-ՊՇՌ-ի ուղեցույց

1. COVID-19-ի կասկածով սիմպտոմատիկ հիվանդների համար.
   1. Ստացիոնար հիվանդներից անհրաժեշտ է վերցնել երկու քթըմպանային քսուք 12 ժամվա տարբերությամբ:
   2. Ամբուլատոր հիվանդների դեպքում բավարար է մեկ քթըմպանային քսուքը:
2. COVID-19-ի համար սքրինինգի ենթարկվող անախտանիշ բոլոր հիվանդների դեպքում անհրաժեշտ է միայն մեկ քթըմպանային քսուք:
3. Բոլոր սիմպտոմատիկ հիվանդները, ում թեստի պատասխանը դեռ չկա, համարվում են CoV հնարավոր ռիսկի խումբ, ինչը պահպանվում է հաջորդ 14 օրվա ընթացքում:
4. Բոլոր դրական թեստով հիվանդները համարվում են CoV անմիջական ռիսկ:
5. Բոլոր հաստատված կամ խիստ կասկածելի COVID-19-ով հիվանդներին պետք է կատարել կրկնակի թեստ հիվանդությունից ապաքինում հաստատելու համար.
   1. Թեստավորումը կարելի է իրականացվել սկզբնական դրական թեստից 10 օր անց:
   2. COVID-19-ից ապաքինված համարելու համար պահանջվում է երկու բացասական քթըմպանային քսուք, 24 ժամ տարբերությամբ:
   3. Որպես այլընտրանք, COVID-19-ից ապաքինված կարելի է համարել դրական թեստից 30 օր անց:
6. Թեստի տեղին լինելու կամ արդյունքների մեկնաբանման վերաբերյալ հարցերը պետք է քննարկվեն վարակաբանի հետ։

 

Շճաբանական հետազոտություններ

1. Հակամարմնային (հումորալ) պատասխանի մանրամասների համար, տե՛ս «Իմունիտետ» բաժինը :
2. Շճաբանական թեստերը կլինիկական պրակտիկայում.
   1. Ներկայումս գոյություն ունեն կոմերցիոն լաբորատորիաների և արտադրողների կողմից մշակված բազմաթիվ հակամարմնային թեստեր.
      1. Շուկայում առկա ոչ բոլոր թեստերն են գնահատվել ԱՄՆ Պարենի և դեղորայքի վարչության (FDA) կողմից:
      2. Ներկայումս ընդամենը 7 թեստի է FDA-ի կողմից արտոնվել արտակարգ իրավիճակի պայմաններում օգտագործման թույլտվություն (Mt Sinai Laboratory, Chemobio Diagnostic Systems, Cellex, Ortho-Clinical Diagnostics, Autobio Diagnostics, DiaSorin, and Abbott Laboratories).
         1. Այս ցուցակի ամենաթարմ տարբերակը կարելի է գտնել FDA-ի կայքում:
      3. Հետազոտման մեթոդները.
         1. Որակական փորձեր. իմունաքրոմատոգրաֆիական անալիզ:
         2. Քանակական փորձեր. իմունաՖերմենտային անալիզ (ELISA):
   2. Թեստերի բնութագրերը և արդյունավետությունը բազմազան են և միմյանցից էականորեն տարբեր.
      1. Վիրուսի անտիգենային տարբեր թիրախներ (օրինակ՝ նուկլեոկապսիդ, փշանման սպիտակուց (Spike protein), ընկալիչ կապող դոմեն):
      2. «Դրական» և «բացասական» արդյունքները սահմանելու ստանդարտ չափանիշների բացակայություն:
      3. Հայտնաբերման շեմերը տարբեր են՝ կախված թեստի տեսակից:
      4. Վավերացումը/վալիդացիան կատարվում է ներքին կարգով՝ արտադրողի կողմից:
      5. Կեղծ դրական և բացասական արդյունքներ՝ կախված հիվանդության տարածվածությունից.
         1. Կեղծ դրականներ՝ խաչաձև ռեակտիվություն այլ կորոնավիրուսների հետ:
         2. Կեղծ բացասականներ՝ ցածր զգայունություն հիվանդության վաղ շրջանում:
   3. Հակամարմնային թեստերի արդի հավանական դերը (IDSA, 2020).
      1. Սիմպտոմատիկ և ՀՏ-ՊՇՌ բացասական թեստով հիվանդների բացահայտում.
         1. IgM-ի ELISA թեստի հավելումը ՀՏ-ՊՇՌ-ին հայտնաբերման հաճախությունը դարձրել է 98.6%, ի տարբերություն միայն ՀՏ-ՊՇՌ-ի, որով հայտնաբերվել են դեպքերի 51.9%-ը (Guo et al, Clin Infect Dis, 2020):
         2. Ընդհանուր հակամարմինների որոշումը կարող է ավելի զգայուն լինել, քան միայն IgM-ը կամ IgG-ն (Zhao et al, Clin Infect Dis 2020):
      2. Համայնքում շճաբանական տարածվածության գնահատում:
      3. Ապաքինված պլազմայի դոնորների նույնականացում:
3. Շճաբանական թեստերը BWH-ում (Բրիգհեմի և կանանց հիվանդանոցում)
   1. Ցուցումներ.
      1. Ընդունարանի կամ ստացիոնար հիվանդներ, որոնք ունեցել են COVID-19-ին բնորոշ կլինիկական համախտանիշ առնվազն 7 օր, սակայն, 1 կամ 2 բացասական ՊՇՌ թեստ:
      2. Թեստավորումն այժմ ցուցված չէ անախտանիշ, կլինիկորեն լավ հիվանդներին, ովքեր ցանկանում են իմանալ, թե արդյոք նախկինում վարակված եղել են կամ ունեն իմուն պաշտպանություն։ Սա պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ թեստերի քանակը սահմանափակ է և տվյալներ չկան առ այն, որ հակամարմինների առկայությունը տրամադրում է պաշտպանություն ապագա վարակից:
      3. Ամբուլատոր հիվանդների թեստավորումը չի խրախուսվում և ներկայումս հասանելի չէ BWH-ում.
         1. Հիվանդը, որը հայտնում է այլ բուժհաստատությունում կատարված դրական շճաբանական թեստի մասին և հերթագրվել է անհատական այցի համար, պետք է ուղղորդվի COVID-19-ի ՊՇՌ թեստավորման 10-օրյա ժամկետում:
   2. Անալիզ
      1. IgM և IgG հակամարմիններI ELISA թեստ Epitope Diagnostics ընկերության լրակազմերի օգտագործմամբ:
      2. Արդյունքները հաղորդվում են որպես կիսաքանակական միավորներ.
         1. IgM հակամարմին.
            1. Բացասական՝ <0.82 միավոր
            2. Սահմանային՝ 0.82-0.999 միավոր
            3. Դրական՝ >0.999 միավոր
         2. IgG հակամարմին.
            1. Բացասական՝ <0.82 միավոր
            2. Սահմանային՝ 0.82-0.999 միավոր
            3. Դրական՝ > 0.999 միավոր:

 

COVID հիվանդների լաբորատոր հետազոտություններ

Ընդունվելիս Եթե չի կատարվել ընդունարանում, կատարել հաջորդ առավոտյան	Արյան ընդլայնված ընդհանուր անալիզ (ԱԸԸԱ) Արյան կենսաքիմիական քննություն (ԱԿՔ), մագնեզիում Լյարդի ֆունկցիոնալ թեստեր (ԼՖԹ), տրոպոնին և կրեատինֆոսֆոկինազ (ԿՖԿ), նատրիումուրետիկ հորմոնի N-ծայրային նախապեպտիդ (NT-proBNP) Լակտատ դեհիդրոգենազ (ԼԴՀ), Ց-ռեակտիվ սպիտակուց (Ց-ՌՍ), Դ-դիմեր, պրոկալցիտոնին Մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակ (PTT/INR), Ֆերիտին Էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ) Շնչառական վիրուսների ընդլայնված պանել՝ միայն եթե կփոխի վարման մարտավարությունը (բարձր ռիսկի հիվանդներ, օրինակ՝ փոխպատվաստված, ուռուցքով և ինտենսիվ թերապիայի հիվանդներ)
Ամեն օր Բաժանմունքի կայուն հիվանդներին կարելի է կատարել երկու օրը մեկ անգամ	ԱԸԸԱ ԱԿՔ, մագնեզիում Եթե ինտենսիվ թերապիայի բաժնում է՝ տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP, կենտրոնական երակային թթվածնի սատուրացիա (SCVO2), PTT, պրոթրոմբինային ժամանակ (PT), ֆիբրինոգեն
Ամեն երկրորդ օրը	ԼՖԹ, տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP ԼԴՀ, Ց-ՌՍ, Դ-դիմեր, ֆերիտին, PTT, PT, ֆիբրինոգեն Եթե ստանում է պրոպոֆոլ՝ տրիգլիցերիդներ, լիպազ
Շաբաթը երկու անգամ	Իլ 2-ի լուծելի ընկալիչ
Շաբաթը մեկ անգամ Միայն արյան չարորակ ուռուցքով / ցողունային բջիջների փոխպատվաստմամբ հիվանդների շրջանում	Գլյուկան, գալակտոմաննան +/- հավելյալ հետազոտություններ՝ ցուցված ուռուցքաբանի կողմից
Եթե առկա է կլինիկական վիճակի վատացում	ԱԸԸԱ ԱԿՔ, մագնեզիում, ԼՖԹ Տրոպոնին և ԿՖԿ, NT-proBNP ԼԴՀ, Ց-ՌՍ, Դ-դիմեր, պրոկալցիտոնին PTT/INR, ֆիբրինոգեն, ֆերիտին Զարկերակային արյան գազային կազմը ավելի նախընտրելի է, քան երակային արյան գազային կազմը Կրկնակի ԷՍԳ

Ճառագայթաբանություն

1. Տվյալներ. Տե՛ս այս հիանալի աղբյուրը Ռադիոպեդիայում (անգլերեն)
   1. Առաջնային հատկանիշները բնորոշ են ատիպիկ թոքաբորբին կամ ձևավորվող թոքաբորբին.
      1. Բաշխված է սովորաբար երկկողմանի, ծայրամասերում և հիմային հատվածներում:
         1. Երկկողմանի փոփոխություններ հիվանդների մոտ 85%-ի շրջանում, 33-86%՝ գերազանցապես ծայրամասային հատվածներում և 70-80%՝ գերազանցապես հետին հատվածներում (Chung, RSNA, 2020; Song, RSNA, 2020):
   2. Պարենքիմալ պատկերը փոփոխական է և կախված է հիվանդության փուլից (Wang, RSNA, 2020).
      1. Օր 0-5. ~65% մաքուր մշուշոտ ապակու պատկեր (ՄԱՊ, GGO, Ground glass opacity), 24% ՄԱՊ ներբլթակային գծերով:
      2. Օր 6-11. ~40% մաքուր ՄԱՊ, 22% մաքուր ՄԱՊ ներբլթակային գծերով, 28% ՄԱՊ անկանոն գծերով և միջերեսներով:
      3. Oր 12-17. ավելի շատ պնդացումներ (38% դեպքերում լինում է պնդացման «խառը» ձևը, ՄԱՊ և ցանցավոր մթնեցումներ կառուցվածքային աղավաղումներով):
      4. Ուշ փուլերում կարող են լինել ֆիբրոտիկ փոփոխություններ:
   3. Փոքր երկկողմանի էքսուդատներ կարող են դիտվել հիվանդների <10%-ի մոտ, խոշոր էքսուդատներ չեն դիտվում.
      1. Խոշոր էքսուդատները, խորշագոյացումը, առանձին հանգույցները, լիմֆադենոպաթիան ենթադրում են այլ հիվանդություն (օրինակ՝ վրադիր բակտերիալ վարակ):
2. Կրծքավանդակի շարժական ռենտգեն հետազոտություն. Շատ դեպքերում բավարար է: Պետք է խուսափել ամենօրյա սովորական ռենտգենագրությունից (քիչ հավանական է, որ այն կփոխի վարման մարտավարությունը, դրա կարիքը պետք է գնահատել յուրաքանչյուր անհատական դեպքի համար առանձին):
   1. Կարող է ի սկզբանե նորմալ լինել հոսպիտալացված COVID հիվանդների մինչև 30%-ի շրջանում, մասնավորապես վաղ հիվանդության դեպքում (Wong, Radiology, 2019)։
      1. Զգայունությունը եղել է 59% մեկ հետազոտության ընթացքում՝ համեմատած ՀՇ-ի 86% զգայունության հետ (Guan, NEJM, 2020):
3. Կրծքավանդակի ՀՇ. Հիմնականում չի ազդում վարման մարտավարության վրա և կապված է անհարկի հնարավոր ռիսկի հետ (տեղափոխող անձնակազմի վարակման վտանգ, հիվանդի շնչական անբավարարության վտանգ փոխադրման ընթացքում).
   1. Խորհուրդ է տրվում խուսափել կրծքավանդակի ՀՇ-ից, քանի դեռ այն հստակորեն ցուցված չէ, օրինակ՝ թարախակույտ, էմպիեմա կամ հիպօքսեմիայի այլ պատճառներ, ինչպիսին է թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան:
      1. Եթե կրծքավանդակի ՀՇ-ի կարիք կա, ընտրել ոչ կոնտրաստային սկանավորումը (կամ կոնտրաստային և ոչ կոնտրաստային փուլեր, եթե հետազոտվում է թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիայի վերաբերյալ):
   2. ՀՇ-ների մոտավորապես 50%-ը նորմալ է լինում ախտանիշների մեկնարկից հետո 2 օրերի ընթացքում:
4. Շարժական ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈՒՁՀ). Կարող է կիրառվել փորձառու մասնագետի կողմից, սակայն մասնագետ-կախյալ է: Փորձառու մասնագետի դեպքում զգայունությունը թերևս ավելի բարձր է, քան կրծքավանդակի շարժական ռենտգենինը (Mayo, Intensive Care Med, 2019)։
   1. Տվյալներ. օջախային կամ տարածուն B գծեր չընդգրկված տարածքների խնայումով, անկանոն հաստացած թոքամզային գիծ «ցրված ընդհատություններով», ենթաթոքամզային պնդացումներ (համեմատաբար ավասկուլյար՝ Դոպլեր ռեժիմով), թոքաբշտային (ալվեոլյար) պնդացումներ օդային բրոնխոգրամներով.
      1. Կարող է օգնել տարբերակել թոքերի սրտային ծագման այտուցը սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշից (Mayo, Intensive Care Med, 2019):

 

Ճառագայթաբանների համար

1. Առաջիկայում սպասվում են COVID թոքերի հետազոտությունները կարդալու և նկարագրելու ճառագայթաբանական ուղեցույցներ:

 

Այլ հետազոտություններ

1. Սիրտանոթային հետազոտություններ
   1. Տելեմետրիա.
      1. Բոլոր կրիտիկական հիվանդների մոտ պետք է կիրառվի տելեմետրիա:
      2. BWH-ում COVID-19 միջանկյալ ծանրության հիվանդները ևս ապահովված են տելեմետրիայով:
      3. Սահմանափակ ռեսուրսներով հիվանդանոցների դեպքում տելեմետրիան ամենաանհրաժեշտն է այն հիվանդների համար, ովքեր բավարարում են ամերիկյան սրտաբանական միության չափանիշներին (Sandau et al, Circulation, 2017):
   2. ԷՍԳ.
      1. Ամենօրյա ԷՍԳ-ները ողջամիտ են ծանր COVID-19-ով անձանց համար:
   3. Արտակրծքավանդակային Էխոսրտագրություն (ԷխոՍԳ).
      1. Պետք չէ կատարել ռուտին ԷխոՍԳ COVID-19 հիվանդների շրջանում:
      2. Շարժական ԷխոՍԳ-ի ցուցումները.
         1. Տրոպոնինի, NTproBNP-ի զգալի բարձրացում, կամ կենտրոնական երակային թթվածնային հագեցվածության / միջին երակային թթվածնային հագեցվածության նվազում:
         2. Շոկ:
         3. Նոր սրտային անբավարարություն (ոչ նախկինում առկա):
         4. Նոր տևական առիթմիա:
         5. ԷՍԳ-ի էական փոփոխություններ:
      3. Եթե շարժական ԷխոՍԳ-ն հայտնաբերի շեղումներ (օրինակ՝ ձախ փորոքի արտամղման ծավալի նվազում <50%), պետք է կազմակերպել պաշտոնական ԷխոՍԳ և սրտաբանի խորհրդատվություն։ Ամեն դեպքում պետք է հնարավորինս պատվիրել մասնակի ԷխոՍԳ միջոցների խնայողության նպատակով։
   4. Սիրտանոթային խորացված հետազոտություններ (սթրես փորձեր, ներկերակրափողային ԷխոՍԳ, ՀՇ, ՀՇ-անգիոգրաֆիա, մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, ինվազիվ կորոնար անգիոգրաֆիա)
      1. Այս հետազոտությունները պետք է կատարվեն միայն այն դեպքերում, երբ դրանք խիստ կարևոր են հիվանդի վարման հարցում։ Անհրաժեշտության հարցը նախօրոք պետք է քննարկել սրտաբանի և ճառագայթաբանի հետ։
      2. Հատուկ նկատառումներ.
         1. Սթրես փորձերը, ամենայն հավանականությամբ, ցուցված չեն լինելու ակտիվ COVID ունեցող հիվանդների շրջանում: Անհրաժեշտության դեպքում պետք է դիտարկել դեղաբանական միջուկային սթրես փորձ կամ կորոնար ՀՇ-անգիոգրաֆիա։
         2. Ներկերակրափողային ԷխոՍԳ.
            1. Միայն եթե կա բացարձակ անհրաժեշտություն:
            2. Պետք է դիտարկել այլընտրանքային ոչ ինվազիվ պատկերագրական տարբերակներ (օրինակ՝ սրտի ՀՇ ձախ նախասրտի ականջիկի թրոմբոզի ժխտման համար, սրտի ՀՇ կամ պոզիտրոն էմիսիոն շերտագրություն/ՀՇ էնդոկարդիտային բարդությունների համար)։