Արդարություն առողջապահության բնագավառում և էթիկա

Թարմացում՝ 7 մայիսի, 2020թ․ 

 

Արդարություն առողջապահության բնագավառում

Ներածություն

  1. Արդարության գաղափարը միտված է խմբերի միջև խուսափելի, անարդար կամ շտկելի տարբերությունները վերացնելուն, անկախ այն բանից՝ դրանք սահմանվել են սոցիալական, տնտեսական, ժողովրդագրական, թե ցանկացած այլ շերտավորման հաշվին:
    1. Առողջապահության բնագավառում արդարության ապահովումը թույլ է տալիս հավասար հնարավորություններ ընձեռել յուրաքանչյուրին սեփական առողջության լիարժեք ներուժին հասնելու համար (ԱՀԿ առողջապահական համակարգերի հավասարությունը
  2. Չինաստանում (Wang and Tang, Nat Med, 2020) և ամբողջ աշխարհում COVID-19 համավարակն անհամաչափորեն ավելի շատ ազդել է խոցելի բնակչության վրա:

 

Ռասայական անհավասարություն

  1. Ըստ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնի (ՀՎԿԿ) վաղ հրապարակված տվյալների՝ ԱՄՆ 14 նահանգներում COVID-19-ով հոսպիտալացված հիվանդների ժողովրդագրական վերլուծությունը (մարտի 1-30, 2020 թ.) պարզել է, որ սևամորթ և լատինական բնակչությունն անհամաչափորեն ավելի շատ է տուժել այս հիվանդությունից (Garg S, CDC MMWR, 2020).
    1. 2020թ. ապրիլի 10-ի տվյալներով, Բոստոնում COVID-19 ախտորոշված ​​անձանց 42% -ը սևամորթ է եղել, չնայած նրանք կազմում են Բոստոնի բնակչության ընդամենը 25.3%-ը (2020 Մարդահամարի բյուրո, քաղաք Բոստոն):
    2. ԱՄՆ-ում ամենամեծ թվով COVID-19 դեպքեր արձանագրվել են Նյու Յորքում (2020թ. ապրիլի 12-ի դրությամբ ԱՄՆ բոլոր դեպքերի 29.8%-ը): 2020թ. ապրիլի 11-ի դրությամբ Նյու Յորքում COVID-19 մահացության ռասա/ազգություն շերտավորմամբ տվյալները ցույց են տվել, որ COVID-ի հետ կապված պատճառներից մահացած մարդկանց 34%-ն իսպանախոս են եղել, իսկ 28%-ը՝ սևամորթ, թեպետ նրանք կազմում են քաղաքի բնակչության, համապատասխանաբար, 29% և 22%-ը (NYSDOH FatalitiesՀամեմատության համար նշենք, որ 27%-ը եղել են սպիտակամորթ, 7%-ը՝ ասիական և 4%-ը՝ այլ ռասաների ներկայացուցիչներ, մինչդեռ նրանք կազմում են քաղաքի բնակչության, համապատասխանաբար, 32%, 14% և 3%-ը (NYSDOH Fatalities
  2. Միջռասայական տարբերությունները, հավանաբար, արտացոլում են բազմաթիվ գործոններ, և յուրաքանչյուրի հարաբերական դերի վերաբերյալ ամբողջական տվյալներ դեռևս չկան: Դրանք ներառում են.
    1. Վարակման ռիսկ աշխատանքի վայրում. ազգային փոքրամասնությունները սովորաբար աշխատում են առողջապահության, կրթության, մանրածախ առևտրի և այլ ոլորտներում, որտեղ անհնար է տանից աշխատելը:
    2. Վարակման ռիսկ հանրային տրանսպորտում. աֆրոամերիկացիների 34%-ն ապավինում է հանրային տրանսպորտին՝ սպիտակամորթների 14%-ի համեմատ (Pew Research):
    3. Վարակման ռիսկ ընդհանուր կեցավայրերում. սեփական տուն ունի աֆրոամերիկացիների միայն 44%-ը՝ սպիտակամորթների 74%-ի համեմատ (Մարդահամար):
    4. Ուղեկցող առողջական խնդիրներ. զարկերակային գերճնշումը, ճարպակալումը, շաքարային դիաբետը և COVID-ի ծանր բարդությունների ռիսկի այլ գործոնները հաճախ առավել տարածված են ազգային փոքրամասնությունների շրջանում:
    5. Առողջապահության և հետազոտման հասանելիություն. առողջության ապահովագրության մակարդակն ավելի ցածր է մի շարք ազգային փոքրամասնությունների շրջանում: Նրանք, ամենայն հավանականությամբ, բնակվում են պակաս հագեցված տեղամասային բուժհաստատություններ ունեցող տարածքներում:
    6. Ռասիզմ առողջապահության ոլորտում. ազգային փոքրամասնության ներկայացուցիչ հանդիսացող շատ հիվանդներ բուժօգնության դիմելիս բախվում են առողջապահական համակարգի և բուժաշխատողների գիտակցված և ենթագիտակցական կողմնակալությանը:
    7. Քրոնիկ սթրես. սթրեսը և ալոստատիկ բեռը կարող են ազդել իմուն համակարգի վրա:
  3. Դեռևս հայտնի չէ՝ կա արդյոք գենետիկական գործոն, որը կարող է բացատրել այս անհավասարությունների տարրերը, սակայն նույնիսկ եթե այն կա, քիչ հավանական է, որ լիարժեք բացատրություն կգտնվի: Բազմաթիվ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ ռասայական դասակարգումները պատշաճ կերպով չեն նկարագրում մարդկանց միջև գենետիկական տարբերություները (Templeton AR. Stud Hist Philos Biol Biomed Sci. 2013Tishkoff SA and Kidd KK, Nat. Genet. 2004)։ Կլինիկական ելքերն ավելի հաճախ պայմանավորված են ոչ թե ռասայով, այլ կառուցվածքային ու սոցիալական անհավասարություններով:

 

Խոցելի խմբեր

  1. Մասնագիտացված խնամքի կենտրոններ (ՄԽԿ).
    1. Ըստ ՀՎԿԿ-ի, ամեն տարի մոտ 4 միլիոն ամերիկացի ընդունվում կամ բնակվում է ծերանոցներում և ՄԽԿ-ներում.
      1. ՄԽԿ-ներն իրենց բնույթով պայքարում են սոցիալական հեռավորության սովորույթների դեմ։ Դրանց «բնակիչների» մոտ առկա են անցանկալի ելքերի պատճառ հանդիսացող բժշկական ռիսկի էական գործոններ: Վաշինգտոն նահանգի Կիրկլենդ քաղաքում գործող ՄԽԿ-ում արձանագրվել է COVID-19 հաստատված 167 դեպք (101 խնամքի տակ գտնվող անձինք, 50 բուժաշխատող, 16 այցելու՝ համապատասխան հոսպիտալացման մակարդակներով՝ 55%, 6% և 50%) և 34% մահացություն խնամքի տակ գտնվող անձանց շրջանում (McMichael et al, N Engl J Med, 2020
      2. Ըստ Կայզեր ընտանեկան հիմնադրամի՝ ապրիլի 23-ի դրությամբ, տվյալներ հայտնող 23 նահանգներում «երկարատև խնամքի կենտրոններում արձանագրվել է 10,000 մահ (խնամքի տակ գտնվողների և բուժաշխատողների շրջանում) COVID-19-ի պատճառով, ինչը կազմում է այդ նահանգներում COVID-19 մահացության 27%-ը» (Kaiser Family Foundation)։
  2. Անօթևաններ.
    1. Մինչև 65 տարեկան անօթևանների շրջանում բոլոր պատճառներից մահացությունը 5-10 անգամ ավելի բարձր է, քան նույն տարիքի ընդհանուր բնակչության շրջանում (Baggett et al, JAMA Intern Med, 2013): Կենցաղային պայմանները, ավելի հաճախ հանդիպող ուղեկցող հիվանդությունները (ներառյալ թմրամոլությունը և հոգեկան հիվանդությունները), առողջապահական գերատեսչությունների կողմից անօթևան անձանց հայտնաբերելու դժվարությունը և բժշկական ծառայությունների հետ սահմանափակ կապը հնարավոր մարտահրավերներ են (Tsai and Wilson, Lancet Public Health, 2020), սակայն, անօթևանների շրջանում COVID-19 համավարակի վերաբերյալ տվյալները սահմանափակ են։
  3. Բանտարկյալներ.
    1. Անազատության մեջ գտնվող անձինք հատկապես խոցելի են։ Գերբնակեցումը (առանց սոցիալական հեռավորություն պահպանելու հնարավորության), վատ օդափոխությունը, սանիտարական խնդիրները, բժշկական օգնության պակասը, բռնությունը և քրոնիկ հիվանդությունների թվի ավելացումն այս խումբը դարձնում են հատկապես ընկալունակ COVID-19 վարակի հանդեպ (Maruschak et al, US Dept of Just, 2016
    2. Այս խնդրի համար առաջարկվել է մի քանի լուծում, սակայն, ազատ արձակումը շարունակում է մնալ առավել էական միջամտությունը (Hawks et al, JAMA Intern Med, 2020)։ Բացի այդ, այլ լուծումներ են բանտարկյալների և ուղղիչ հիմնարկների աշխատողների զանգվածային թեստավորումը, անհատական պաշտպանության արտահագուստի տրամադրումը և սանիտարական պայմանների բարելավումը (Akiyama et al, N Engl J Med, 2020
      1. Մինչ օրս ավելի քան 25 ավելի նահանգներ սկսել են վաղաժամկետ ազատում, 14 նահանգներ կրճատել են կալանավորումներն ու բանտարկությունները, իսկ 47 նահանգներ դադարեցրել են բանտարկյալների բուժսպասարկման համավճարները (Բանտային կանոնադրության նախաձեռնություն. Պատասխան COVID-19 համավարակին
    3. Բուժհասարակությունը կարող է մի շարք միջոցառումների միջոցով դերակատարում ունենալ այս խմբի շահերը պաշտպանելու գործում։ Դրանք ներառում են. Նամակներով դիմել պետական օրենսդիր մարմիններին, ուրվագծելով անվտանգ ազատ արձակումերը խթանելու ուղիներ, այդ թվում՝ բնակարանային անվտանգության ապահովմանը և հետագա բուժզննումներին միտված ջանքերը: Գաղութներում ու բանտերում առողջության և անվտանգության պատշաճ կանոնադրության խթանում ուժեղացված թեստավորմամբ: Հորդորել պատգամավորներին, որպեսզի աջակցեն բանտարկյալներին պաշտպանող օրենսդրական նախաձեռնությունները: Ազատ արձակմանն առնչվող դատավարական գործերում համագործակցել փաստաբանների հետ երաշխավորագրեր և հատուկ կարծիքներ գրելու համար (Sivanshker et al, Br Med J, 2020):
  4. Չգրանցված ներգաղթյալներ.
    1. Այս բաժինը մշակման փուլում է:

Առողջապահական արդարության հարցը կլինիկական մակարդակում

  1. Հավաքել թափանցիկ տվյալներ.
    1. Հավաքել և տարածել տվյալները հաստատությունների ներսում, դրանց միջև, ինչպես նաև բնակչության մակարդակով (օրինակ՝ քաղաքի, նահանգի, հանրապետության մակարդակով):
      1. Ժողովրդագրական տվյալները պետք է ներառեն առնվազն տարիքը, սեռը, ռասայական/էթնիկ պատկանելությունը, առաջնային լեզուն և սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը (Geronimus AT et al, J Am Stat Assoc, 1995)։ Հնարավորության դեպքում պետք է հավաքել տվյալներ նաև սեռական կողմնորոշման, կրթության մակարդակի, կրոնի, ծագման երկրի, ներգաղթի / իրավական կարգավիճակի, բնակարանային կարգավիճակի և հաշմանդամության վերաբերյալ:
  2. Առողջություն սոցիալական ցուցանիշների (ԱՍՑ) սքրինինգ
    1. ԱՍՑ-ն այն պայմաններն են, որոնց մեջ մարդիկ ծնվում են, աճում, ապրում, աշխատում և ծերանում (Ընտանեկան բժիշկների ամերիկյան ակադեմիայի «ԱմենՄԵԿԸ նախագիծ»): Օրինակները ներառում են բնակարանը, տրանսպորտը, շրջակայքի անվտանգությունը, ջրահեռացման / ջեռուցման / էլեկտրաէներգիայի հասանելիությունը, աշխատանքի անվտանգությունը և բռնության ենթարկվելու ռիսկը։
  3. Մշակել հաղորդակցման միջոցներ սահմանափակ կարողություններով մարդկանց համար.
    1. Թափանցիկ պատուհանով վիրաբուժական դիմակները կարող են հեշտացնել հաղորդակցությունը խլությամբ կամ ծանրալսությամբ անձանց հետ:
    2. Բուժանձնակազմի անդամների լուսանկարները կարող են մեղմել հիվանդի անհանգստության զգացումը, երբ բուժօգնությունը ցուցաբերվում է անհատական պաշտպանության արտահագուստով:
    3. Հոգեբանական տրավմաների մասին տեղեկանալը կարող է օգնել վստահության ձևավորմանը (ՀՎԿԿ ուղեցույց
  4. Կլինիկական և էթիկական ուղեցույցների ստեղծման և ներդրման հարցում ներգրավել բազմաբնույթ անձնակազմ.
    1. Բուժհաստատությունները պետք է ձգտեն բազմազանություն և ինտեգրման միջոցառումներ ներդնել բոլոր մակարդակներում, որպեսզի մեղմացվեն անուղղակի նախապաշարմունքները և հաշվի առնվեն բազմաթիվ շահագրգիռ կողմերի տեսակետները:

Ռեսուրսների բաշխում և տեսակավորում

Բուժօգնության ճգնաժամային ստանդարտ

  1. «Բուժօգնության ճգնաժամային ստանդարտը» մի շարք սկզբունքներ են, որոնք օգնում են ուղղորդել տեսակավորումը, երբ առողջապահական կարիքները բավարարելու միջոցները սուղ են (ներառյալ՝ ինտենսիվ թերապիայի մահճակալները, օդափոխման, դիալիզի սարքերը և այլն) (Բժշկության ինստիտուտ, 2012):
  2. Այս ստանդարտը գործի է դրվում, երբ տեղի է ունենում «սովորական առողջապահական գործողությունների և բուժօգնության մակարդակի էական փոփոխություն, ինչն անհրաժեշտ է լինում տարածվող (օրինակ՝ պանդեմիկ գրիպ) կամ ավերիչ (օրինակ՝ երկրաշարժ, փոթորիկ) աղետի արդյունքում» (Բժշկության ինստիտուտ, 2012):
    1. Այն պետք է պաշտոնապես հայտարարվի մարզային / պետական իշխանությունների և հիվանդանոցի ղեկավարության կողմից:
    2. Այն, որպես կանոն, ներառում է չնախատեսված հանգամանքներ ճգնաժամի տարբեր փուլերում:
  3. Այն ապահովում է թափանցիկություն: Որոշումների կայացման հարցում խիստ կարևոր է թափանցիկությունը, մասնավորապես այն դեպքերում, երբ ռեսուրսները սուղ են և չեն կարող հատկացվել բոլորին, ով ունի դրա կարիքը (Biddison et al. 2014):

 

 

Նվազում

 

Հիվանդացություն և տարածվածության պահանջներ

 

Ավելացում

 

Սովորական

Միջադեպ

Ճգնաժամ

Տարածք

Հիվանդի խնամքի համար նախատեսված սովորական տարածքների ընդլայնում

Հիվանդի խնամքի տարածքները ձևափոխվում են՝ վերածվելով արթնացման սենյակների կամ ինտենսիվ թերապիայի մակարդակի մշտադիտարկվող տարածքների

Ինտենսիվ թերապիայի համար օգտագործվում են ոչ ավանդական տարածքներ կամ շինության վնասումը անհնար է դարձնում սովորական ինտենսիվ թերապիան

Անձնակազմ

Անհրաժեշտության դեպքում ներգրավվում է լրացուցիչ անձնակազմ

Անձնակազմի ընդլայնում (ավելի շատ հիվանդների վարում, պատասխանատվության ու թղթաբանության փոփոխություններ և այլն)

Ինտենսիվ թերապիայի ոլորտում պատրաստված անձնակազմի անբավարարություն, նոր և մեծացած աշխատանքի ծավալով թիմային մոդելի կարիք

Պարագաներ

Առկա, ձեռքի տակ եղած պարագաներ

Պարագաների խնայողում և փոխարինում կամ կրկնակի օգտագործում այն դեպքերում, երբ անվտանգ է

Պարագաների ճգնաժամային պակաս, դրանց հնարավոր բաշխում/վերաբաշխում կյանք փրկող նպատակներով

Խնամքի ստանդարտ

Սովորական խնամք

Նվազագույն ազդեցություն հիվանդի խնամքի սովորական պրակտիկայի վրա

Չի համընկնում սովորական խնամքի սկզբունքների հետ

(Զանգվածային ինտենսիվ թերապիա)

Ինտենսիվ թերապիայի ծավալ

x1.2 ավելացում (20%)

x2 ավելացում, (100%)

x3 ավելացում (200%)

Միջոցներ

Տեղական

Շրջանային/Մարզային

Պետական

 

 

Նորմալ

 

Աշխատանքային պայմաններ

 

Արտակարգ

 

                 

(Christian et al. 2014)

Տեսակավորման սկզբունքները

  1. Տեսակավորման նպատակն է առավելագույնի հասցնել բնակչության ստացած օգուտը՝ միաժամանակ արդար վերաբերվելով յուրաքանչյուր անհատին։
    1. Սա տարբերվում է սովորական պայմաններում բժշկության նպատակից՝ պահպանել յուրաքանչյուր անհատի առողջությունը։
  2. Առավել լայնորեն ընդունված ռազմավարությունն է` առավելագույնի հասցնել փրկված կյանքերը կամ կյանքի տարիները.
    1. Փրկված կյանքեր (առանց տարիքային հստակ նախապատվության)
    2. Կյանքի փրկված տարիներ (որոշ բացահայտ նախապատվություն տրվում է երիտասարդ հիվանդներին, մնացյալին՝ հավասար վերաբերմունք):
  3. Մի քանի այլ ռազմավարություններ ևս առաջարկվել են սուղ ռեսուրսների բաշխման համար, բայց քննադատության են ենթարկվել օգուտը չավելացնելու պատճառով (Նյու Յորքի աշխատանքային խումբ 2015): Դրանցից են.
    1. առաջինը եկողը առաջինն էլ կսպասարկվի («Ուշ եկողն ինչ գտնի, այն կուտի»)
    2. վիճակախաղ
    3. արտոնյալ վերաբերմունք (օրինակ՝ բուժաշխատողների համար):
  4. Կոնսենսուսային հայտարարագրի կանոնադրությունը (Biddison et al. 2014) համարում է, որ բուժելուց հրաժարվելու և բուժումը դադարեցնելու միջև էթիկական տարբերության չկա:

 

Տեսակավորման թիմերի կառուցվածքը

  1. Ըստ Կոնսենսուսային ուղեցույցների՝ տեսակավորման վերաբերյալ բոլոր որոշումները կայացնում է Տեսակավորման պատասխանատուն, այլ ոչ թե հիվանդին բուժող բժիշկները (Christian 2014
  2. Տեսակավորման պատասխանատուն պետք է լինի ինտենսիվ թերապիայի բնագավառում վերապատրաստված բժիշկ:
  3. Տեսակավորման մասին որոշումները պետք է կայացվեն հիվանդանոցի կողմից հաստատված գործելակարգերի հիման վրա: Այս գործելակարգերը պետք է լինեն ապացուցողական և ոչ խտրական (Gostin & Hanfling 2009):
  4. Բուժող բժիշկները, հիվանդները և հարազատները պետք է ունենան մեխանիզմներ տեսակավորման որոշումները բողոքարկելու համար:
  5. Պետք է ստեղծվի վերահսկիչ հանձնաժողով, որը կհետևի տեսակավորման մասնագետների ընդունած որոշումներին, տեսակավորման գործելակարգերի հետևողական կիրառությունն ապահովելու և բողոքարկումներին արձագանքելու համար:

Բուժաշխատողների պարտականությունները

  1. Միջոցների սղությունից անկախ՝ բուժաշխատողները պարտավոր են հոգ տանել բոլոր հիվանդների մասին, ներառյալ կարեկցող հարմարավետության տրամադրումը բոլոր նրանց, ում դա օգուտ կտա.
    1. Հոգ տանելու պարտավորությունը պահանջում է, որ բուժաշխատողները ողջամիտ ռիսկի պայմաններում հիվանդներին տրամադրեն բուժօգնություն, որը հիմնված է հավատարմության, անձի հանդեպ հարգանքի և հիվանդին չլքելու սկզբունքների վրա։

Կազմակերպությունների հետևողական պարտավորությունն է ապահովել հնարավորինս նվազագույն ռիսկ բուժաշխատողների համար, օրինակ` անհատական պաշտպանության արտահագուստի տրամադրման միջոցով (Վետերանների առողջապահության վարչություն 2010