Իմունաճնշված հիվանդներ

Թարմացում՝ 13 մայիսի, 2020թ․

Ուռուցքաբանություն

 

  1. Տվյալներ
    1. Հիմնվելով Չինաստանից ստացված վաղ նկարագրական հետազոտությունների վրա՝ քաղցկեղով հիվանդների, մասնավորապես քաղցկեղի ակտիվ բուժման փուլում գտնվողների մոտ կանխատեսումը (պրոգնոզ) կարծես ավելի անբարենպաստ է: Սա ներառում է ավելի բարձր հիվանդացություն, ծանր ընթացքի և COVID-19-ից մահվան ավելի բարձր ռիսկ քաղցկեղով հիվանդների շրջանում, ի տարբերություն առանց քաղցկեղի հիվանդների։ (WHO-China Joint Mission on COVID-19Yu et al, JAMA Oncology 2020, հատուկենտ զեկույցներ)
  2. Կանխատեսում
    1. Ներկայիս բուժական մոտեցումների պայմաններում բազմաթիվ հիվանդներ ունեն ողջամիտ կամ նույնիսկ լավ ուռուցքաբանական պրոգնոզ: Սակայն պետք չէ ուռուցքաբանական պրոգնոզի վերաբերյալ կանխատեսումներ կատարել նույնիսկ մետաստատիկ հիվանդության դեպքում։ Պետք է ներգրավել հսկող ուռուցքաբանին:
  3. Հետազոտություններ
    1. Ի լրումն ստանդարտ հետազոտությունների.
      1. Գլյուկանի/գալակտոմաննանի ամենշաբաթյա որոշում նեյտրոպենիայով / փոխպատվաստված հիվանդերին։
      2. Հիվանդների որոշ յուրահատուկ խմբեր կարող են լրացուցիչ մշտադիտարկման (մոնիտորինգի) կարիք ունենալ (ինչպես, օրինակ, ցիտոմեգալովիրուսի, Էպշտեյնի-Բարի վիրուսի մոնիտորինգը փոխպատվաստված հիվանդների շրջանում. խորհրդակցել հսկող ուռուցքաբանի հետ)։
  4. Զննում
    1. Կաթետերների (ներերակային, կենտրոնական, այլ) ամենօրյա ստուգում։
    2. Նեյտրոպենիկ հիվանդների շրջանում խուսափել ուղիղ աղու զննումից և ռեկտալ բուժամիջոցներից, սակայն, զննել հարուղիղաղիքային տարածութունը ախտանիշների կամ կայուն տենդի դեպքում։
    3. Արյունաբանական չարորակ հիվանդություններով կամ ցողունային բջիջների փոխպատվաստում տարած հիվանդներ. նշաններն ավելի աննկատ են կամ բացակայում են նեյտրոպենիայով և իմունաճնշված հիվանդների շրջանում։
  1. Ցավի կառավարում
    1. Քաղցկեղի հետ կապված ցավ ունեցող հիվանդները կարող են ունենալ մեծ քանակությամբ օպիատների կարիք: Թմրամիջոցները չպետք է դադարեցվեն, բայց դրանց տեսակը և դեղաչափը հնարավոր է կարիք լինի հարմարեցնել շնչառական անբավարարության, երիկամային վնասման կամ լյարդի վնասման պարագայում:
    2. Պետք է դիտարկել ցավի և ամոքիչ (պալիատիվ) խնամքի վերաբերյալ խորհրդատվության անհրաժեշտությունը:
  2. Խնամքի նպատակները
    1. Հնարավորության դեպքում պետք է ներգրավել հսկող ուռուցքաբանին (հաշվի առնելով, որ ճգնաժամային/արտակարգ իրավիճակներում դա հաճախ հնարավոր չի լինի):
  3. Հակամակարդիչներ
    1. Սոլիդ ուռուցք ունեցող հիվանդները թրոմբոզի շատ բարձր ռիսկի խումբ են կազմում, բայց վարակի ավելի ցածր ռիսկի խմբում են, քան արյունաբանական չարորակ հիվանդների մեծ մասը:
    2. Թրոմբոզի կանխարգելում բոլոր հիվանդերի շրջանում, բացի այն դեպքերից, երբ դա հակացուցված է.
      1. Եթե թրոմբոցիտների քանակը <30.000 է, օգտագործել կոմպրեսիոն գուլպաներ
      2. Ե՛վ COVID-19 վարակը, և՛ չարորակ ուռուցքները մեծացնում են թրոմբոզի ռիսկը, հատկապես սոլիդ ուռուցքների դեպքում։
      3. Տե՛ս «Թրոմբոտիկ հիվանդություն» բաժինը հակամակարդիչներով կանխարգելման և բուժման գործելակարգերի վերաբերյալ։
  4. Արյան փոխներարկում
    1. Արյան բանկերը թողարկում են համապատասխան արտադրանք (օրինակ՝ ճառագայթված, լեյկոցիտներից զերծ և այլն):
    2. Տե՛ս՝ «Արյան պրոդուկտներ» բաժինը բոլոր հիվանդների փոխներարկման շեմքի վերաբերյալ։ Էրիթրոցիտային զանգվածի փոխներարկումը բոլոր հիվանդների շրջանում, ներառյալ ուռուցքով հիվանդները, խորհուրդ է տրվում հեմոգլոբինի՝ 7 և հեմատոկրիտի՝ 21 արժեքների դեպքում։

Տենդային նեյտրոպենիա

  1. Սահմանում
    1. Նեյտրոֆիլների բացարձակ քանակը < 500 բջիջ/մմ3 ԵՎ մարմնի ջերմաստիճանը ≥38.3°C կամ ≥38.0°C 1 ժամ շարունակ
  2. Հետազոտություններ
    1. Ծայրամասային արյան (ցանկալի է երկու նմուշ) և կենտրոնական կաթետերի յուրաքանչյուր լուսանցքից վերցված (հստակ պիտակավորել) արյան ցանքս, մեզի ընդհանուր անալիզ (ՄԸԱ) և ցանքս (ՄԸԱ-ն կարող է այդքան ինֆորմատիվ չլինել նեյտրոպենիայի դեպքում), գլյուկանի և գալակտոմաննանի որոշում (եթե վերջերս չի ստուգվել), խորխի հետազոտություն, եթե հիվանդն ի վիճակի է խխել և կրծքավանդակի ռենտգեն քննություն.
      1. Արյան ցանքսեր վերցնել ամեն օր, քանի դեռ տենդն առկա է:
      2. Որոշել գալակտոմաննանը և 1-3-բետա գլյուկանը շիճուկում շաբաթը 1 անգամ:
      3. Գլյուկանի կամ գալակտոմաննանի ցանկացած դրական արդյունքի դեպքում դիմել վարակաբանի խորհրդատվության:
  3. Նախնական էմպիրիկ հակաբիոտիկներ
    1. Բոլոր հիվանդների մոտ ապահովել ծածկույթ Գրամ բացասական ցուպիկների դեմ. ցեֆտազիդիմ 2գ, օրական 3 անգամ կամ ցեֆեպիմ 2գ, օրական 3 անգամ:
      1. Այլընտրանքային տարբերակներ. պիպերացիլին-տազոբակտամ (2-րդ գիծ, բարձր դեղաչափ՝ 4.5գ, օրական 4 անգամ), մերոպենեմ (3րդ գիծ, 1գ, օրական 3 անգամ):
    2. Գրամ դրական կոկեր. ավելացնել վանկոմիցին, եթե հիվանդը հեմադինամիկան անկայուն է կամ առկա է մեթիցիլին-ռեզիստենտ ոսկեգույն ստաֆիլոկոկային թոքաբորբի կամ կաթետեր-համակցված վարակի կասկած։
  4. Կաթետերի հեռացում
    1. Կաթետերի հեռացման հարցը պետք է դիտարկել, եթե առկա է համակցված վարակի կասկած։ Ներգրավել հսկող ուռուցքաբանին և/կամ վարակաբանական թիմը՝ օգուտ/վնաս հարաբերակցությունը գնահատելու համար, նկատի ունենալով, որ ոչ բոլոր կաթետերներն է հարկավոր հեռացնել։
  5. Հարատևող նեյտրոպենիկ տենդ
    1. Եթե ​​տենդը տևում է ավելի քան 3 օր, չնայած հակաբիոտիկներին.
      1. Ավելացնել միկաֆունգին՝ օրը 100մգ, ներերակային
      2. Դիտարկել հետագա ճառագայթաբանական հետազոտությունների հարցը, նույնիսկ եթե հիվանդը կայուն է թվում (քննարկել ուռուցքաբանի / վարակաբանի հետ):
  6. Հակամանրէային բուժման տևողություն
    1. Հակամանրէային դեղամիջոցները պետք է շարունակել մինչև հիվանդը կբավարարի հետևյալ 3 պարտադիր չափանիշներին.
      1. կլինիկական բարելավում ԵՎ
      2. տենդի բացակայություն վերջին 48 ժամում ԵՎ
      3. նեյտրոպենիայի բացակայություն վերջին 48 ժամում:

 

Իմուն անցակետերի արգելակիչներ

  1. Ակնարկ
    1. Իմուն անցակետերի արգելակիչները (ԻԱԱ) միայնակ օգտագործելու դեպքում իմունաճնշող չեն, սակայն, ստերոիդների բարձր դեղաչափերը, որոնք կիրառվում են իմուն թունավորումները ընկճելու համար, հաճախ իմունաճնշող են։
    2. Առավել տարածված ԻԱԱ-ներն են CTLA-4 (ցիտոտոքսիկ լիմֆոցիտ ասոցացված պրոտեին-4) արգելակիչը (իպիլիմումամբ) և PD-1/PD-L1 (ծրագրավորված մահվան պրոտեին-1 / ծրագրավորված մահվան լիգանդ-1) արգելակիչները (պեմբրոլիզումաբ, նիվոլումաբ, դուրվալումաբ, ատեզոլիզումաբ և ավելումաբ):
  2. Իմուն թունավորում
    1. Որևէ օրգանի դիսֆունկցիայի զարգացումը կարող է լինել իմուն թունավորման արդյունքում:
      1. Կազմակերպել համապատասխան նեղ մասնագետի և հսկող ուռուցքաբանի խորհրդատվություն:
    2. Հաճախ հանդիպող իմուն թունավորման ձևեր են պնևմոնիտը / շնչական անբավարարությունը (COVID19-ից տարբերակումը կարող է դժվարացած լինել և այս երկու վիճակները կարող են ծանրացնել միմյանց ընթացքը), կոլիտ, էնդոկրին դիսֆունկցիա (վահանագեղձի, հիպոֆիզ/հիպոթալամիկ, մակերիկամային), նեֆրիտ։ Ավելի հազվադեպ ձևեր են հեպատիտը, մենինգիտը, դերմատիտը։
      1. Ստուգել ԹՏՀ-ի (Թիրեոտրոպ հորմոնի), ԱԿՏՀ-ի (Ադրենոկորտիկոտրոպ հորմոնի), կորտիզոլի քանակները, եթե առկա է հիպոտենզիա կամ էնդոկրին դիսֆունկցիայի կասկած։
      2. Իմուն թունավորման կասկածի դեպքում, երբ անհրաժեշտ է լինում հավելյալ իմունաճնշում (մասնավորապես՝ ՈՒՆԳ-ալֆայի պաշարում), կատարել T-spot (տուբերկուլյոզ), ՄԻԱՎ (մարդու իմուն անբավարարության վիրուս), հեպատիտ B, հեպատիտ C շճաբանական թեստերը։
    3. Իմուն թունավորումները սովորաբար բուժվում են բարձր դեղաչափերի ստերոիդներով:
      1. Եթե COVID19-ին զուգընթաց կա իմուն թունավորման կասկած, անմիջապես պետք է խորհրդակցել հսկող ուռուցքաբանի և վարակաբանի հետ։

Իմունաճնշիչ բուժում ստացող հիվանդեր

 

Իմունաճնշիչ դեղորայք և վարակի ռիսկ

  1. Այս բաժինը ստեղծման փուլում է:

 

Ռևմատոլոգիա

  1. Այս բաժինը ստեղծման փուլում է:

 

Նյարդաբանություն

  1. Այս բաժինը ստեղծման փուլում է

 

Գաստրոէնտերոլոգիա

  1. Այս բաժինը ստեղծման փուլում է

 

Մաշկաբանություն

  1. Իմունաճնշիչ բուժում ստացող մաշկաբանական հիվանդների վարումը.
    1. Իմունաճնշիչ դեղամիջոցներ.
      1. Կենսաբանական ակտիվ նյութեր և թիրախային մոլեկուլների արգելակիչներ.
        1. ՈՒՆԳ-ալֆա (ուռուցքի և նեկրոզի գործոն ալֆա) արգելակիչներ. կենսաբանական ակտիվ նյութերի դասի ամենաիմունաճնշիչ ազդեցությունն ունեն, բարձրացնելով վտանգավոր վարակների (Kalb et al JAMA Dermatol 2015և վերին շնչուղիների վարակների (Lebwohl et al JAAD 2020) ռիսկը:
        2. Ինտերլեյկին (Իլ) -12/23, Իլ-23, Իլ-17 արգելակիչներ. վարակների տեսական ռիսկ, որ չի հաստատվել հետազոտությունների մեծ մասում (Lebwohl et al JAAD 2020):
        3. JAK (Յանուս կինազա) արգելակիչներ. հերպես զոստեր վիրուսով վարակի բարձր ռիսկ պլացեբոյի համեմատ (Winthrop JAAD 2017)։ Այլ վիրուսների հանդեպ ռիսկը հայտնի չէ:
        4. Դուպիլումաբ. վարակի ռիսկը բարձրացած չէ:
        5. Ապրեմիլաստ. վարակի ռիսկը բարձրացած չէ:
      2. Հիվանդության ակտիվությունը փոփոխող ավանդական դեղամիջոցներ
        1. Համակարգային կորտիկոստերոիդներ. վարակի ռիսկի դեղաչափ-կախյալ բարձրացում, կանխատեսման վատացում MERS-ի (Մերձավոր արևելքի շնչական համախտանիշ) դեպքում (Hui et al. Am J Respir Crit Care Med 2018):
        2. Մեթոտրեքսատ. մաշկաբանական դեղաչափերի դեպքում վարակի անփոփոխ կամ քիչ բարձրացած ռիսկ համեմատած ռեֆերենս դեղորայքի (Schneeweiss JAAD 2019) և պլացեբոյի (Solomon Ann Intern Med 2020) հետ:
        3. Միկոֆենոլատ մոֆետիլ/Ազաթիոպրին/Ցիկլոսպորին. վարակի բարձրացած ռիսկ համեմատած ռեֆերենս դեղորայքի հետ (Schneeweiss JAAD 2019).
          1. Փոխպատվաստված երիկամով հիվանդները, ովքեր ստանում են այս դեղորայքը, ունենում են COVID-19-ի ավելի վատ ելք (Akalin NEJM 2020):
        4. Հիդրոքսիքլորոքին. վարակի ռիսկը բարձրացած չէ:
    2. Իմուն միջնորդված բորբոքային հիվանդություններով հիվանդերի մոտ COVID-19-ի ելքը համանման է ընդհանուր պոպուլյացիային Նյու Յորքի բնակչության շրջանում (Haberman NEJM 2020)
    3. Խորհուրդներ վարման վերաբերյալ
      1. Ասիմպտոմ հիվանդներ / COVID-19 բացասական, իմունաճնշիչ դեղորայք ստացող հիվանդներ.
        1. Չդադարեցնել դեղորայքը
        2. Հնարավորինս խուսափել բարձր դեղաչափով ստերոիդներից
        3. Եթե առկա է COVID-19 բարդությունների բարձր ռիսկ, որոշում կայացնել հիմնվելով հիմնական հիվանդության, իմունաճնշման աստիճանի, մշտադիտարկման կարիքի և ուղեկցող հիվանդությունների վրա
      2. Սիմպտոմատիկ հիվանդներ / COVID-19 դրական, իմունաճնշիչ դեղորայք ստացող հիվանդեր.
        1. Դադարեցնել իմունաճնշիչ դեղորայքը
        2. Վերսկսել դեղորայքը, երբ հիվանդը լրիվ ապաքինվել է և ոչ ավելի շուտ, քան մեկուսացման ավարտը
        3. Անհստակ հնարավոր օգուտ COVID-19 բուժման ընթացքում իմունաճնշիչ բուժումը շարունակելիս
    4. Աղբյուրներ. Իմունաճնշման ուղեցույցներ ըստ միության.
      1. Մաշկաբանության ամերիկյան ակադեմիա՝ American Academy of Dermatology Guidelines
      2. Ռևմատոլոգիայի ամերիկյան քոլեջ՝ American College of Rheumatology (ACR, ՌԱՔ) Guidelines
      3. Փսորիազի ազգային հիմնադրամ՝ National Psoriasis Foundation Guidelines
      4. Մաշկաբանների բրիտանական ասոցիացիա՝ British Association of Dermatologists Guidelines

Փոխպատվաստում

 

  1. Այս բաժինը ստեղծման փուլում է: